万喆：从医保目录调整看医改问题 更公开透明才好

从医保目录调整看医改问题，更公开透明才好

医保目录要调整了。这意味着，有些药不再能够报销，有些药能够报销了，有些药不再能够报销那么多，有些药可以报销的更多。

8月3日，国家医保局发布消息称，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，结合2020年国家医保药品目录管理工作重点，研究起草了《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》。根据意见稿，有些药品不纳入《药品目录》，比如说滋补类、保健类、美容类等，有些药品拟新增，比如新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药。

具体细目在相关文件中有细致描述。

医保药品目录的修订，是件关乎国民生活的大事。

这里面有医学专业性问题，也有公共管理服务问题。

从前：八年到一年

修订医保药物目录，对于患者而言，可能存在着医药费缴纳几何的现实问题。所谓“看病贵”中药费究竟怎么个占比，关乎民生；对于治疗而言，则可能存在着与时俱进的现实问题，医药行业是个日新月异的高技术含量行业，新药制成、旧药专利过期等等，每年都在发生，药品目录理应根据变化及时调整，保证用药有效高效性。

但我国的医保药物目录修订，似乎有些“迟缓”。

1999年，中国建立起了城镇职工医疗保险制度，国家人社部公布《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕15号），到如今，城镇居民和新农合医保体系建立，中国医疗保障覆盖人群达95%。当时，此通知就提出，《基本医疗保险药品目录》原则上每两年调整一次，新药增补每年进行一次。

但实际情况呢？

2000年第一版药品目录颁布以来，此前分别于2004年、2009年、2017年和2019年进行了修订，间隔分别为4年、5年、8年和2年。中间一度从4年变成8年调整，加上还有药品注册、招标和医院准入等多环节，时间延迟明显，IMS数据显示，与OECD金砖国家平均水平相比，从药品研发到患者使用全流程，大约延迟8年。

这就直接导致新药临床应用缓慢，患者享受不到最新最好的治疗或者享受不到应有的医药费用报销，从而使医疗保障质量不足。

随着社会经济、科技进步迅速，而医患矛盾加剧，近年来，医保药品目录修订频率加快。

2016年国家卫生健康委组织的药品价格谈判3个品种通过；2017年国家人社部组织的医保药品谈判35个品种纳入；2018年新成立的国家医保局组织的抗癌药品专项谈判17个品种纳入；今年又有增减。

有进步。但够不够呢？

WHO的相关机制：循证、公开

不比不知道。

先来看看WHO的相关机制。

世界卫生组织（WHO）自1977年正式提出基本药物的概念，并推出第1版《WHO基本药物示范目录》（本文简称《WHO示范目录》）以来，于2009年3月又推出了第16版《WHO示范目录》。我国是在积极响应WHO倡导下，自20世纪80年代初期即开始推行国家基本药物制度。

当然，《WHO基本药物示范目录》的目的不是医保报销与否，也不作为“统一标准”，而是使各成员国、尤其是发展中国家有效配置现有卫生资源。可以说，WHO的药物示范目录主要作用是“示范”。其为国家水平的采购、卫生保健系统中不同水平药物需求的确定提供了有效平台，对于药物的研究、生产、流通、使用等方面有着重要意义。

WHO的药物目录制定与调节机制非常值得注意。

《WHO示范目录》的遴选与调整由WHO基本药物应用专家委员会（WHO Expert Committee on the Use of Essential Drugs）负责，一般每2年更新1次。

2001年以前，《WHO示范目录》的药品评价主要依靠其专家委员会的专家经验。随着循证医学、药物经济学等学科的发展，2001年12月，发布了《WHO示范目录》更新修订程序，评价方法从专家经验转向循证方式。程序规定：《WHO示范目录》的调入、变更或调出申请需通过WHO的相关部门提交到专家委员会的秘书处，所有申请都将在WHO网站上公示。2010年，WHO又一次改进评价方法，将证据质量分级和推荐强度标准表格运用于基本药物的遴选和评价中。

WHO对基本药物的定义中就说，基本药物是满足人类优先健康需求的药品，此概念有个不断完善的过程，至今已有多种定义。

因此，根据时代需求进行目录调整是必须，而符合其所要求情况的调出品种，其详细情况、调出证据等都会在专家委员会召开之前在WHO网站上公示并广泛征求意见。

澳大利亚怎么做：及时、公开

更有可比性的，当然还是相关国家的目录。毕竟，都和医保报销直接相关。

澳大利亚的药品津贴计划（ PBS） 将部分药品作为基本药物，形成PBS目录，与我国基本药物目录性质相同。其《PBS》从1948年开始，目的是提供可靠的、可负担的、可获得的广泛基本药物。

澳大利亚联邦政府通过《PBS》的津贴补助，极大地降低了众多处方药的价格。所有澳洲居民均可通过《PBS》获得平价药物。此外，符合条件的意大利、新西兰、爱尔兰共和国、芬兰、挪威、马耳他、荷兰、瑞典以及英国旅客也可购买《PBS》类药物。澳洲目前已与这些国家签署了互惠医疗保健协议（Reciprocal Health Care Agreements）。

澳大利亚PBS目录主要工作由《PBS》咨询委员会（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC）及其秘书处负责完成，一般每年更新1次。

澳大利亚的基本药物目录遴选工作由相关专家和集团组成完全独立于政府的审核机构来完成，药品津贴咨询委员会（ PBAC） 和基本药品价格管理局（ PBPA） 都是澳大利亚完全独立于政府的参与基本药物目录制订和调整的机构，其责任和权利由政府明确规定。

其中，PBAC是按照1953年国家卫生法成立的。PBAC在推荐药品时要考虑其临床适用性、整体效能、成本和效益。PBPA 是一个独立的非政府机构，负责审核药品价格是否合理，医疗保险计划能否支付得起及使用这些药品的条件，并对已列入的药品价格年审，运用药物经济学评价方法充分保证基本药物价格的合理性。

PBS列入采取申报制而非遴选制，企业或相关团体每年有三次递交申请的机会。整个提交、评审、推荐及列入过程涉及PBAC及其下属的专业技术支持分委员会、审评中心以及多个政府部门。官网会及时公布申请情况、证据提交情况、证据评价情况、专家委员会专家名单及专家单位等信息，遴选过程和证据等可免费查询，以接受社会监督。

日本：科学、公开

如果说澳大利亚仍然离得较远，那也可以看看我们的近邻日本。

日本实行全民医疗保险，医疗保险对药品的覆盖面非常广，未纳入医疗保险的药品不能报销。列入医疗保险药品价格目录的所有药品，现已达约16000余种。

日本医保目录管理包含：药品目录的纳入；新纳入药品的定价；已纳入药品目录价格的调整及药价重新制定等内容。原则上保险医师或保险药剂师不得使用“厚生劳动大臣规定的药品”目录以外的药品。医疗保险机构或医保药房进行保险索赔时，按药品价格标准中制定的价格计算药费。

日本实施医保目录动态准入机制，新药通过厚生劳动省的药事-食品卫生审议会获得注册后，每年有4次的准入机会，分别在2月、5月、8月和11月。原则上，新药在批准后60天以内会获得评估，最迟在90天以内。

医保管理由厚生劳动省的中央社会保险医疗协议会负责，“中医协”是基于《社会保险医疗协议会法》设置的，是厚生劳动省的咨询机构，为做到机制公开、透明，“中医协”包括了保险方和被保险方、药剂师、医师，甚至企业界代表，真正是多个利益相关方共同参与的公共决策机制。

评审方法而言，新药价格是基于成本计算和类似药比较，并根据国外平均价格进行调整后制定。日本类似药比较是以最大用量的日费用作为核心，体现了药物经济学思想。2012年开展药品经济学再评价工作，为综合评价药品的疗效和价格，组建了成本效果评价委员会，价格审定频率而言，新药每年4次，新剂型、新规格每年2次审定，仿制药每年2次审定。

评估以数据为基础，提交资料需完整规范。在价格谈判中，企业有申诉的权利，企业不服后可提出意见进行二次审议。

以后，如何完善机制？

随着我国社会经济发展和医疗保障水平的不断提升，人民群众对新药的需求与日俱增。近年来，随着药监部门审评审批流程的提速，新药进入中国市场的步伐明显加快。新药加速准入医保，使患者能够尽早享受创新产品的成果。

与此同时，仅以医保药品目录更新为例，就能够看到医疗改革中的一些问题。

首先是系统性、制度性机制的欠缺。目前，随着药品目录更新频率加快，新药入目录更及时，医疗效率在这个方面得到了一定提升。与此同时，我们必须看到，制度性的动态调整机制仍未建立。过去有过有机制不能守的先例，现实是否应该制定更明晰的规则和系统的配套措施，保证药品目录动态调整的效率。

此外，科学性、客观性似乎也有待提高。从全球的医保药品目录调整方式看，其注重循证、注重科学的经济学成本考量手段，以保证药品质量和费用使用得当。我国主要是采用专家投票的方式，所谓注重集体决策的公平性，却缺乏一些标准化的遴选标准。而且，这种遴选办法和用人机制使评审结果容易受到评审专家主观意愿的影响，也大大增加了申请企业与评审专家间“寻租”的可能性。从价格来看，缺乏药物经济学评价。除价格谈判外，医保目录调整亦未与价格制定相衔接。医保和价格归不同部门管理，中国没有完善的创新药和仿制药定价规则，现有创新药的价格谈判机制不够细化，各省之间也不统一，出现了不少价格混乱。

当然，更为重要的是，评审的公开性和透明度几乎没有。我国医保药品目录调整由政府主导进行，医保评审详细流程保密不公开，评审流程尚不透明，仅在医保目录调整开始前公布目录调整方案及征求意见稿。相比之下，我国企业参与度低，甚至医疗服务机构参与度也较低，难以起到应有的支持和监督作用。

这次的调整在有些方面作了改进，如提高调整频率，如进行更高层次统一，如更注重循证等。当然也还有一些不足，系统性的改进仍需时日。

后记

医疗与教育都是民生最关切的问题。医改因此或也尤其困难。许多看似表面医生与患者关系的紧张，都源于医保等深层次医疗管理的问题。

正因为如此，建立更加系统性、科学性、公开透明的管理服务机制至关重要。

特别是公开性，由于不能及时获得相关的详细信息，一些有价值的意见被忽视，调整工作实难完善。

多接受监督，才会有更多支持。

（作者万喆为经济学家，澎湃新闻特约评论员）

责任编辑：何中夫