紧密型医共体建设河南郸城县样本调查：医防融合 从治病到治未病

原标题：“大手”拉“小手” 县域医疗下活一盘棋

来源：经济参考报

曾经，大医院人满为患，乡镇卫生院门可罗雀，而如今这一情况在河南郸城却得到了根本改变。

河南郸城县紧密型医共体建设始于医改，源于脱贫攻坚。郸城地处豫皖交界，是大别山国家集中连片特困地区重点县，全县贫困人口中半数以上是因病致贫、返贫。面对相对薄弱的医疗资源和广大群众日益增长的就医和健康需求，郸城县建立了以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的4家医疗集团。全县19个乡镇卫生院、29家民营医院和523个行政村卫生室，分别并入到4大医疗集团。每个医疗集团内部县乡村三级医疗机构上下贯通，实行人、财、物统一管理，责、权、利融为一体。盘活壮大了县域医疗资源，成功走出了一条贫困地区医疗体制改革的试点示范路。

破除体制机制障碍 乡镇卫生院脱胎换骨

“让更多患者获得更好的看病就医感受，加快提升人民群众健康获得感、幸福感，不仅在本院区，更要在成员单位推进改善医疗服务行动计划。”郸城县人民医院院长于健在组建郸城县第一医疗健康服务集团时，向全院发出了总动员。

2019年1月4日，郸城县从破除体制机制入手，建立了以“县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、民营医院为补充、村卫生室为基础”的县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县妇幼保健院四家紧密型医疗健康服务集团。

张完乡距郸城县城40公里，是县域内最偏远的乡镇之一。加入郸城县第一医疗健康服务集团紧密型医共体之前，张完乡卫生院在职46人中，6名业务骨干全部流失，卫生院门可罗雀，病房几乎没有住院病人，员工3个多月发不下来工资。

加入医疗集团后，为了让已经“掉队”的张完乡尽快改变现状，集团总医院注入资金56万元，购置了手术床、无影灯、胃肠机、吸引机等新设备，同时开设了检验科、消化内科、肿瘤内科、疼痛科新门诊，定期派出各科专家到乡镇医院长期坐诊、以师带徒，乡镇医生到集团总医院进行轮训、跟班学习，县乡医生联合到农村开展义诊活动，让基层群众不出家门就能享受到县级医院专家的医疗服务。

“自成为一家人之后，我们卫生院脱胎换骨，焕然一新，再也不担心有手术做不了，有病人留不住的情况，集团总医院就是我们的坚强后盾。”张完乡卫生院副院长侯瀚翔说。

张完乡卫生院的变化，只是郸城县人民医院医共体建设过程中的一个缩影。紧密型医共体建设开始后，郸城对全县488个村级卫生室进行了高标准建设。每个卫生所院落统一为长26米、宽25米，占地约一亩，采取中西结合的建筑风格，按照统一图纸、统一科室设置、统一建设标准、统一标识、统一外观、统一管理制度的 “六统一”标准建设，实行诊断室、治疗室、观察室、药房、中医治疗室、公共卫生室、医生值班室“七室分开”，院内进行高标准绿化、硬化、美化、亮化。

郸城县卫健委主任付登霄说，实行医共体建设当年，郸城县的改革效果就已经有了初步显现：患者次均费用下降了5.48%，全县基层就诊率60.52%，县域住院就诊率达81.21%，县域内总就诊率90.57%，县外转诊率下降了50%以上，县域内医疗服务能力明显提升，基本实现“小病不出村、大病不出县”。全县医疗费用同比下降13.66%，群众就医负担明显减轻；同时，医疗机构收支结构明显改善，群众健康素养明显提高。

疫情下“紧密型医共体”优势凸显

2020年1月29日傍晚7点多，郸城县丁村乡孙楼村的村医李冰仍守候在村头的卡点上，等到驾车从外地回来的村民孙某生后，他简单询问了行程，上前用红外体温枪一照——37.3度，还伴随着咳嗽，李冰立即将情况报告给乡卫生院并对患者进行了隔离治疗。第二天患者症状逐渐加重，乡卫生院当即用专车送至郸城县第一医共体总医院，经专家组会诊、咽拭子检测，孙某生确诊为新冠肺炎。

“这是我县确诊的第三例新冠肺炎病例，从发现到确诊仅36小时，期间没有多余人员接触，患者经过14天的定点隔离救治，治愈安全出院。这就是紧密型县域医共体的效率。”于健说。

2020年大年初三，郸城县白马镇仵庄村发现第一例新冠肺炎确诊病例，镇卫生院疫情防控任务陡然加重，原本储备物资迅速消耗。其所属第一医共体总医院连夜调度本系统医护人员46人进行支援，连续两次紧急调配10箱抗病毒、抗流感药品、1100只口罩、400副手套、22套防护服、红外线体温枪、84消毒液和医用酒精等急需物资。同时，郸城县第一医共体总医院组织专家研判疫情，指导防控工作，协助疾控中心进行流行病学调查，深入疫区疫点进行消杀，有效阻断了疫情传播。

“紧密型医共体根据疫情统筹调配医疗资源，让优质资源攥成‘拳头’集中使用，从而释放最大效能。”付登霄说。

过去县乡村三级医疗机构各自为政、一盘散沙，如今，一家人不说两家话。为了安全快捷转运发热病人，郸城县4家医共体共筹资130多万元，为“15分钟急救圈”之外的所辖11个乡镇卫生院分别购置了急救车。

“有了急救车，运送发热病人就不再发愁了，这在没实行医共体之前，光靠乡镇卫生院是很难做到的。”与安徽搭界的秋渠乡卫生院院长刘振行说。

统一调度的不仅是医用物资，2020年疫情期间，在各医共体组织动员下，郸城县780多名医务人员主动到县人民医院、中医院疫情定点隔离病区值守；县乡村医务人员3970人次积极配合各级卡点，坚守一线测量体温。

郸城县共有乡村医生2187名，他们都是紧密型医共体的“末梢神经”，是基层群众健康的第一“守门人”，他们签约服务于本村的村民，是上级了解基层疫情信息的“千里眼”。郸城县523个行政村（社区）村医排查监测的疫情信息，通过全县居民健康信息化平台，经乡镇卫生院审核10分钟内就能报送到医共体总医院。全县共排查出湖北、广东、浙江等疫情高风险地区返乡人员56122人、武汉返乡5135人，其中累计留院观察136人，精准发现了确诊病例6例，均在第一时间得到有效救治，全部治愈出院，三个疫情点均被牢牢锁定在“圆心”，没有一处形成传播扩散。

白马镇卫生院老医生马朝良曾经参与2003年抗击“非典”，他说：“那时候，县乡村医院诊所各扫门前雪，乡村检查卡点医用口罩、消毒液都非常成问题，现在只要疫情需要，不管是医用物资还是技术力量都可以统一快速调度，乡村基层抗击疫情有了坚实的保障。”

医防融合 从治病到治未病

长期以来，县域的医疗和公卫是“两张皮”。医保政策是保大病、保住院、保治疗，不保预防，担负公共卫生服务任务的疾病预防和妇幼保健部门属于条状管理，往往各自为战，效益为先，重治病轻防病。

紧密型医共体启动后，郸城县利用医保的杠杆撬动医改，按照“总额预算、季度预拨、超支不补、结余留用”的原则，将医保资金的90%打包拨付各医共体购买服务，加强全程监管，激发医疗机构规范行为、降低成本，引导医护人员“以治病为中心”向“以健康管理为中心”的转变。

医共体建设中，郸城县将疾控预防和妇幼保健268名专业人员派驻到各医共体进行深度融合，将公共卫生服务经费打包拨付给医共体，将医保基金每人30元用于家庭医生签约服务，加强慢病的管理和健康宣教，县乡村医疗机构实行医共体化管理，医防融合发展。

今年74岁的李楼乡陆油行政村居民姚素勤患高血压病20多年，经常出现头晕等症状，因为其血压控制不佳，两年前还出现了“脑血管梗死”和“冠心病”等并发症。在与行政村标准化卫生所医师李玉峰签订家庭医生服务协议后，李玉峰定期上门给她和家人测血压、体检等。平时有个感冒发烧，她都会第一时间找家庭医生帮助解决，现在老人血压控制好了，头也不晕了。据统计，截至2020年底，郸城县家庭医生签约率达85%，贫困户、慢性病患者等重点人群签约率达100%。

为提升群众健康素养，让群众养成健康的生活方式，郸城县深入开展健康教育进万家活动，抽调253名专家组成健康巡讲团队，深入村庄、学校、田间地头，宣传卫生健康知识，提高医疗保健意识。

张完乡大周庄行政村卫生所所长周子才，每月都会组织村民举办健康知识讲座，向村民进行糖尿病、高血压等慢性病的防治知识以及健康生活方式的宣讲，不断提升了群众的健康获得感。

与此同时，郸城县还选拔疾病预防控制机构、妇幼保健机构专业人员到四家医健集团总院担任专职副院长，推动医疗服务体系和公共卫生服务体系融合发展。目前郸城县初步形成了“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系，开启了“少生病、少住院、看好病、少负担、重预防、保健康”的医防融合新模式。以“治病为中心”向“以健康为中心”的理念正在深入人心。

为了切实缓解基层群众看病就医负担，节约医保基金，郸城县对患大病的病人首诊医疗实施集团间互转。家住钱店镇崔庄行政村25岁的崔文超，因患霍奇金淋巴瘤被郸城县中医院肿瘤血液科收治入院。经历了5次化疗之后，因病情需要进一步放疗，但是本医疗集团没有放疗科，科主任便及时联系了郸城县人民医院放疗科主任进行了集团间的转诊。这种无缝对接式的转诊服务，不仅减少了患者奔波的劳苦，简化了就医程序，节约了看病成本和时间，而且有效提升了医疗卫生服务的可及性。

做强县级医院、做活乡镇卫生院、做稳村卫生室是解决基层医疗卫生问题的关键。为了改善群众就医条件，郸城县投资9.9亿元，建设了郸城县人民医院新区和中医院新区，建设脑卒中、胸痛、肿瘤微创等医疗救治中心，全部通过国家验收。

为了减轻群众就医负担，郸城县还在全省率先进行了医疗改革试点，制定了全县二级医院按病种付费、临床路径190种，单病种限价35种，一级医院临床路径50种，有效地降低了群众看病就医成本。

“目前，在郸城，县强了，乡活了，村稳了，群众的就医感受得到了提高。”郸城县分管卫生的副县长肖炜说，如今，郸城探索的基层医改之路已经初步实现了“群众得实惠、医改可持续、医院得发展、医生受鼓舞、党委政府得民心”的目标，走出了一条贫困地区医疗体制改革的试点示范路。

责任编辑：张亚楠