一起骗保案引出“天猫材质保真险”迷雾

原标题：一起骗保案引出“天猫材质保真险”迷雾

来源：财经E法

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多位专家学者表示，“天猫材质保真险”可能涉嫌违反保险专营、保险标的及理赔标准等相关法规。

文 |《财经》E法 刘畅

一份涉及“互联网骗保”案的判决书，引发多位法律人士的争议。

这份2021年6月1日由浙江省温州市苍南县人民法院出具的判决书显示，这起“骗保”案的报案人为“蚂蚁金服”，由苍南县人民检察院提起公诉，4名被告均出生于1994年-1996年间。

根据判决书，2019年3月开始，4名被告人大量使用未实名登记的淘宝账户、支付宝账号在天猫、淘宝商城购买带有“材质保真险”、“材质保证险”的商品，后以其商品材质与卖家商品参数不符或与国家标准不符提起保险理赔。

看起来，这是一桩普通的“骗保案”。但《财经》E法多方调查发现，事情并没有那么简单。

多位专家学者表示，本案涉及的“天猫材质保真险”产品，可能涉嫌违反保险专营、保险标的及理赔标准等相关法规。

“（这一险种）借平安保险公司的外壳销售，以合法形式掩盖其不合规行为，”一位不愿具名的法律学者对《财经》E法表示，“可以反映出当下，互联网保险多么需要监管。”

01

没登记备案就卖保险？

判决书称，2019年3月始，被告人张瑞婕、陈颖颖从另一被告人钟志林处获悉，通过淘宝账户、支付宝账号购买附带有“材质保真险”、“材质保证险”的商品后，可以骗取该两个险种的理赔款项。

上述两个险种，投保范围以天猫、淘宝商城中的服饰、车用饰品、床上用品等为主。

随后，张、陈二人在杭州市一工作室内大量使用未实名登记的淘宝账户、支付宝账号在天猫、淘宝商城购买带有“材质保真险”、“材质保证险”的商品后，以其商品材质与卖家商品参数不符，或与国家标准不符提起保险理赔。

判决书显示，2019年5月始，张、陈“通过与商城卖家串通抬高商品成交价格，再由买家退还差价的方式，以虚高成交价格向保险公司理赔骗取保险金……在申请退货货的商家退款的情况下，仍向保险公司申请理赔骗取保险金。”

判决书显示，蚂蚁金服初步调查发现，某温州籍团伙……涉嫌申请理赔交易4000余笔，成功理赔2000余笔，恶意骗取该公司材质保真险近300万元。

法院最终认定，张、陈等4人既遂诈骗总金额约132万元，其中张瑞婕一人既遂达902639.88元。

最终，法院一审认定4名被告人构成保险诈骗罪，并判处其十年六个月至六个月不等的有期徒刑，并处相应罚金。

那么，这起案件中的核心要素，“天猫材质保真险”到底是什么险种？

据2016年保监会发布的《财产保险公司保险产品开发指引》（下称《财保产品开发指引》）规定：“保险公司应当根据法律法规和监管规定，将开发的保险条款和保险费率报中国保监会审批备案。”

2016年，当时的保监会对财产保险产品的管理流程进行改革，要求将财产保险公司备案类产品（农业保险除外）向保监会备案，转变为公司在行业协会建立的财产保险公司备案产品自主注册平台（以下简称注册平台）进行自主、在线、实时产品注册。注册平台对提交的注册材料进行自动审核，材料完整的实时予以注册，产品注册完成后方可使用。中国保险行业协会负责及时将已注册产品通过电子报备系统向保监会集中备案。

蚂蚁集团方面对《财经》E法表示，“材质保真险”的保险条款备案编号为平安（审批）[2009]N9号，监管条款批准日期为2009年9月25日；涉及的保险产品展示名称为材质保真保险，在中保协网站的登记时间为2017年8月4日。

经《财经》E法在中保协网站查询发现，“材质保真险”的登记时间为2020年12月31日。而据判决书，本案被告被查获时间为2019年12月23日。换句话说，案发时，“材质保真险”并未进行登记。

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根据支付宝官网的《平安与天猫卖家天猫材质保真险承保协议》（下称《承保协议》）显示，“天猫材质保真险”适用的是《中国平安财产保险股份有限公司产品质量保证保险条款》（下称《平安质量保证险条款》）。同时可以看出，“平安质量保证险”的报备编号为平安（审批）[2009]N9号，承保机构为中国平安财产保险股份有限公司。

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“天猫材质保真险”《承保协议》中关于险种及适用条款的说明。

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“天猫材质保真险”《承保协议》的附件一，是《中国平安财产保险股份有限公司产品质量保证保险条款》。

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“天猫材质保真险”《承保协议》附件二注明，本产品为“产品质量保证保险”。

但是，《财经》E法无法在中国平安保险公司“产品质量保证险”条目下查询到名为“天猫材质保真险”的险种。

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通过银保监会官网查询系统，未能查到中国平安名下有名为“天猫材质保真险”的险种。

如果按照上述文件理解，“天猫材质保真险”与“平安质量保证险”其实是同一险种。

但在法律人士看来，“天猫材质保真险”并不符合“平安质量保证险”的备案内容。

主要原因在于效力的冲突。“天猫材质保真险”的《承保协议》明确：“产品条款约定与本协议冲突的，以本协议为准；保险产品条款中未在本协议中进行约定的不得约束投保人及被保险人。”这也就是说，‘天猫材质保真险’不受‘平安质量保证险’约束。

那么，“天猫材质保真险”会是“平安产品质量保证险”的附加险吗？

中央财经大学保险法研究中心主任胡晓珂也表示，“如果真是附加险，那它的主险是什么？附件里的‘平安质量保证险’是它的主险吗？”在他看来，“天猫材质保真险”存在含混和模糊不清的情况。

“如果从善意的角度理解，（这种协议）是对创新产品的理解没有到位，没认识到这种行为的本质可能会蕴含金融风险。”胡晓珂指出。

对此，蚂蚁集团回应《财经》E法称，“材质保真险”不是附加险，而是产品销售推广名，已经按照监管要求事先报备注册，并在销售时如实宣传及披露。

蚂蚁集团方面解释称，“材质保真险”的名称能够体现该保险条款中约定的主要保险责任。因为商家销售商品的材质必须符合商品宣传描述及质量要求，材质应当保真，这也是销售产品质量保证的要求。出于更能让普通人更容易理解，故当时将保险产品宣传销售名称定为“材质保真险”。

蚂蚁集团方面还认为，根据相关规定，保险公司在实际销售时可以使用“销售推广名”，只要进行相关登记手续，列明使用的已注册产品名称、条款、费率即可。也同步按照监管要求在指定网站完成了登记手续，并注明实际注册条款叫“产品质量保证险”。

“作为宣传推广名字，普通老百姓用用是可以的，但在承保协议这种标准文件的标题和险种要严格按照命名规则，如果是推广名，应在协议里加以说明，但目前承保协议中并未对宣传推广名做出说明。”一位不愿具名的法律学者表示。

“如果卖的是产品质量险，为什么要把这个定义写在附件而不是正文里？”胡晓珂也有类似观点，“须知一份保险合同必须清晰告知消费者自身的定义。”

更重要的一点是，“天猫材质保真险”在《承保协议》中明确，若本协议与“平安产品质量保证险”的条款冲突，以本协议为准。而“通过这种特别的约定改变主合同的约定，这不是主附合同的关系又是什么呢？这样一来，蚂蚁金服‘材质保真险不是附加险’的说法就站不住脚了。”胡晓珂认为。

苍南县法院在判决书中认为，涉案险种是否经过报备和审批“并不影响本案定性为保险诈骗罪”。

02

谁是“保真险”的实际经营者？

事实上，苍南县法院在判决书中指出，本案涉及的材质保真（证）险系中国平安保险公司、众安在线财产保险股份有限公司（下称众安财险）分别在天猫、淘宝平台上推出的保险业务，根据保险协议内容，承担保险赔偿责任的主体即为相应的保险公司，而根据支付宝公司提供的交易数据也能够证明张瑞婕等人所获取得保险金来源于保险公司设在支付宝平台上的账户，支付宝公司作为第三方交易平台仅是受托支付款项。

法院据此认为，“本案中遭受直接经济损失的对象就是相应的保险公司”。

根据判决书，保险公司已出具委托书证明其与蚂蚁金服合作推出“材质保真保险”、“材质保证险”，故委托蚂蚁金服负责相关案件的报案及后续事宜。

但问题也随之而来：蚂蚁金服有没有保险许可资质？它能与保险公司合作卖保险吗？

与蚂蚁合作的另一家保险公司——众安财险拥有保险经营许可证。由股权穿透可知，蚂蚁、平安和腾讯为众安财险三大股东，持股比例分别为13.54%、10.21%和10.21%。

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“众安财险”的保险许可证信息。

但胡晓珂指出，由于母子公司分别具有独立性，众安财险虽然具有保险经营资质，并不代表蚂蚁金服也有同样的资质。

胡晓珂介绍，像蚂蚁金服这种没有保险资质的公司，是不能与保险公司联合经营保险业务的。《保险法》第6条规定：“保险业务由依照本法设立的保险公司以及法律、行政法规规定的其他保险组织经营，其他单位和个人不得经营保险业务。”

2019年4月，银保监会曾向各人身险公司下发通报称，2018年，36家银保监局共派出190个检查组，对133家人身保险公司省级机构和基层网点开展监管抽查，发现保险销售、渠道、产品、经营等四大类15项问题。其中，“使用‘商业银行和保险公司联合推出’等用于混淆经营主体，将保险产品混同为理财或其他金融产品”在列。

另据《财保产品开发指引》规定：“保险公司应当指定专门部门履行产品开发管理职能，负责产品全流程归口管理。”

蚂蚁集团方面对此解释称，天猫为平台方提供信息展示阵地，没有涉及保险销售持牌业务。“材质保真险”的具体产品及核保、理赔等服务由保险公司提供，蚂蚁集团旗下蚂蚁保保险代理有限公司（持保险代理牌照）提供的是保险代理服务，链接投保用户/商户与保险公司。而天猫则是作为网上商城平台，在其向用户/商户提供服务过程中，感知到用户/商户有保障需求，将需求传递给蚂蚁保及对应保险公司，由保险公司研发保险产品、蚂蚁保代销。

但《财经》E法查阅发现，蚂蚁保保险代理公司的成立时间为2017年7月，而网上最早可查到的“材质保真险”协议版本为2016年2月。

此外，支付宝作为第三方交易平台“受托支付款项”的操作也存在争议。

胡晓珂认为，在资金划拨过程中，保险公司是否履行它对应的一些理赔责任是关键。如在理赔过程中，一要鉴定是否属于保险责任，二要界定其赔偿范围和赔付金额，“一定要有这个流程，然后支付宝才可以从自身账户中划拨款项进行支付。”他强调，作为受托人，蚂蚁金服必须拿出充分证据证明，自已在保险运作中只是起到支付功能，没有参与核保理赔环节。

“只有当保险公司出现损失后，才可通过蚂蚁金服提供的担保转嫁风险，其他环节受托人是不能参与的。”胡晓珂认为。

另据“天猫材质保真险”《承保协议》显示，卖家通过支付宝服务支付保费，在卖家点击确认发货时自动自卖家支付宝账户划转至保险公司设在支付宝平台上的保费收入账户。也就是说，这份保险从支付到收款，完全在支付宝上进行。

胡晓珂指出，保险公司的收入和偿付能力是保险监管最核心的环节。但当资金池建立在支付宝这样的互联网科技公司时，法律则缺乏相关规定，形成“谁也管不到”的局面。

针对这一问题，蚂蚁集团方面回应表示，“所有使用支付宝服务的，均入账使用主体自有支付宝账户，没有在蚂蚁集团或蚂蚁保的账户进行任何收支，未形成任何‘资金池’”。

《财经》E法得到的一份庭审视频显示，在本案中，乐清县公安局要求对“材质保真险”的运营情况进行审计，被蚂蚁金服以商业秘密为由拒绝。

“银保监会对保险公司高强度的审计和核验，在支付宝上都不存在。整个资金池都不在监管视野中，这样合适吗？”胡晓珂表示。

有法学界人士指出，这种不受监管的资金池对保险公司是利好：“有收入都是表外收入，当然很好；要是有损失跟保险公司也没关系，反正都是蚂蚁金服买单。”

03

理赔标准合规吗？

根据“天猫材质保真险”《承保协议》，在该保险保障范围内，若“材质符合”，则赔付90%实付金额；若不符合，则赔付200%实付金额。判决书也显示，发现材质不符合的案例中，均按照两倍标准赔付（单笔赔付上限1500元）。

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“天猫材质保真险”关于赔付标准的说明。

判决书显示，被告人与商家商定，多次使用多个淘宝账户分多笔购买货物，最大限度骗取保金。而商家之所以会同意，也是“考虑到店铺流量的因素”。

规则的漏洞，加上双方均有利可图，共同作用下导致了骗保案的发生。

“这正是4位被告人敢于铤而走险的原因。客观上，是这种不合理的规定鼓励了人性的贪婪。”前述法律专业人士评价。

多位法律专业人士及专家学者对《财经》E法表示，这样设置的原因，最大可能是平台试图通过这种方式打消消费者对平台可能有假货的质疑，提高销量，增加流量，获得竞争优势。

胡晓珂介绍，涉案保险的这一特点不符合保险行业的射幸原则。所谓“射幸”，即为碰运气。射幸行为是指以他人的损失而受偶然利益之行为，如保险、赌博等，其中赌博违反了民法中公序良俗原则，而保险行为属于合法行为。

胡晓珂进一步分析，保险合同属“最大诚信合同”，而保险行为的功能之一就是管理社会风险，为了避免道德风险，其并不允许当事方通过转移风险的过程获得损失之外的额外收益。

根据现行《保险法》的保险补偿原则，保险金额“不得超过保险价值”。

“保险产品必须符合保险法最大诚信的理念。为什么赔付金额要乘以二？”胡晓珂追问。

根据《财保产品开发指引》规定：财产保险产品应当坚持损失补偿原则，严禁被保险人通过保险产品获得不当利益。”

多位学者一致认为，“天猫材质保真险”200%的赔付标准，已不属财产保险范畴，而属赌博协议，“制造了极高的道德风险”。

就“材质保真险的相关规定是否符合《保险法》原则”问题，蚂蚁集团方面回应称，材质保真险为责任险，非以财物为标的，没有违反保险法。

04

保险赔付后，假货照样卖？

接受采访的专家一致认为，无论从平台设立“天猫材质保真险”的外部逻辑，还是“材质保真险”自身的内在逻辑上，均有值得商榷之处。

《买家服务FAQ》对“天猫材质保真险”的说明中称，“针对天猫商家已成功投保材质险的商品，若发现商品材质（包括材质成份、甲醛等有害物质等）与卖家商品参数描述的材质成份或国家标准描述不符，可在卖家发货后的30天内在线申请免费的第三方鉴定，保险公司根据鉴定结果按照理赔标准进行理赔”。

一位本案知情人认为，根据这个说明，天猫材质保真险保险标的包括两部分：一是“商品材质与卖家商品参数描述的材质成份不符”，属于卖家违反《消费者权益保护法》的欺诈行为；二是“商品材质与国家标准描述不符”，这是违反《产品质量法》的违法行为。

现行《电子商务法》第三十八条规定，电子商务平台经营者知道或者应当知道平台内经营者销售的商品或者提供的服务不符合保障人身、财产安全的要求，或者有其他侵害消费者合法权益行为，未采取必要措施的，依法与该平台内经营者承担连带责任。

天猫新版《描述不符的规则及实施细则》对“描述不符的规则及实施细则”也有规定：“情节轻微：扣除一般违规3分，商品将做下架/删除处置。”

蚂蚁金服方面也表示，一旦发现与描述不相符的“虚假宣传”或材质不符合的假货，将视商家违规程度，采取单处或并处违规商品或信息处置、经营权限管控、账户权限管控、支付宝账户管控措施、关闭订单、全店商品屏蔽等市场管控措施。

但《财经》E法查阅发现，自2019年12月被告人被抓获至今，判决书中提到的涉嫌违规经营的数个商家，如与被告“合作”的“栖梧轩家纺旗舰店”、“凯盛家纺官方旗舰店”、“莎玛施旗舰店”等，均可正常访问，涉事商品也未被下架。

“在商家第一次卖出与描述不符的商品并理赔后，天猫平台就应当将描述不符商品下架。”相关律师表示。

另外，但多位专家表示，“天猫材质保真险”不符合保险的“危险不确定性”原则。

首先，对投保人（天猫卖家）而言，“材质虚假”这一危险（保险事故）是由卖家决定的。以汽车坐垫为例，卖家在发货时，可以选择是发牛皮还是PU。“天猫材质保真险”的投保人可以控制并明知危险，不符合保险“危险不确定、事故意外性”的基本前提。

其次，卖家一旦选择加入“天猫材质保真险”，即为店铺内每一笔承保范围内的订单投保，保险在卖家发货之时生效并自动扣除保费。也就是说，“天猫材质保真险”的保费是卖家发货后缴纳，保险合同在发货后生效。

也就是说，投保人（卖家）发货时，已经知道材质情况，商品已经封包，若材质虚假，保险事故已经发生。

相关律师援引《保险法》认为，对确定的危险和已经发生的保险事故不能投保，“如果危险确已发生，而且当事人一方或双方已知晓，就不构成保险危险”；

其次，“天猫材质保真险”的《承保协议》注明特别约定：“对于多次鉴定为不符合描述、不符合国家标准或多次出现问题的商品或卖家，保险公司有权拒保。”一位不愿具名的保险法从业律师表示，因投保人多次理赔而拒保，在其他财产险中极为罕见。如果保险对象是不确定的危险，保险公司不存在拒保问题。

“投保人（卖家）发货后再缴纳保费、保险合同才生效，其逻辑类似于‘司机撞人后再买保险’，不属于保险合同，”这位律师指出。

胡晓珂认为，上述观点说明了这个保险在产品设计过程中出现的一系列问题，包括主体关系混乱、保费的缴纳与保险关系的成立以及保险人对免责条款的说明义务等。

近期，银保监会多次发布保险业相关管理规定办法，进一步规范责任保险经营行为。

如2020年12月25日，银保监会发布《责任保险业务监管办法》要求，针对当前不规范竞争行为，明确不得存在未按规定使用经批准或备案的条款费率、销售误导、不正当竞争、违规承诺等行为，不得以承保担保机构责任等形式实质承保融资性信用风险；明确保险公司提供保险服务，应当遵循合理性、必要性原则，以降低赔付风险为主要目的，不得随意扩大服务范围、服务内容。要求保险公司制定保险服务相关制度，严格按照会计准则进行账务处理，确保数据真实准确。

责任编辑：王蒙