骗保案频发！村医何以至此？

原标题：骗保案频发！村医何以至此？

村医的角色，伴随中国的医改大潮

历经数次变迁，一直试图真正发挥农村

三级卫生网络“守门人”的作用

但考察村医的现实状况

距离新医改的“强基层”目标尚有差距

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2014年8月19日，江西九江市修水县，73岁、行医超过50年的“赤脚医生”戴癸泉，为了获得合法行医资格而伏案苦读。图/人民视觉

村医改革困局

本刊记者/苑苏文

发于2021.11.8总第1019期《中国新闻周刊》

“已经五年了。”村医王建华压低声音说，这是他以“系统坏了”为借口，拒绝给村民走医保报销系统看病的时间。他还发现，只要不动村民的医保钱，负责监督的镇卫生院也没动力来查他。他还回避基本药物“零差率”的规定，从药商渠道进药，加价卖给患者。他自己也知道，这“算是违规了”。

但他有一套自己的辩解：报销程序太复杂，他不会用；“基药”种类有限，价格有时更贵；患者相信他的医术，对自费看病没怨言；村民们要是想花自己医保账户里的钱，可以去镇卫生院看病。

在四川东部某村，王建华回避报销制度，令患者的医保福利无法落实。而另一些地方的村医则选择伪造就诊记录进行报销，也就是骗取医保基金。最近，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，村卫生室登记了2908名“脑中风患者”，这一数字超过了辖区内常住人口数，37000多条诊疗记录涉嫌虚报，套取医保基金，还影响了村民的商业保险，此事曝光后，涉事村医朱某菊因涉嫌诈骗被刑事拘留。

五六十年前，“亦农亦医”的赤脚医生是中国农村的重要医疗力量。但到了上世纪80年代，乡村医生成了自由执业的个体户，医疗服务成了“商品”，底层农民看不起病。步入新世纪，“新型农村合作医疗”开始推行，农民看病有了保障，在更进一步的改革中，乡村医生的主业开始转向公共卫生服务。

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20世纪50年代，经过训练的不脱产卫生人员，是专业卫生院人员的有力助手。图/FOTOE

从行医35年的王建华的经历来观察，基层的现实状况，与政策制定者的“强基层”目标尚有差距。曾在陕西省山阳县卫健局担任副局长的徐毓才把村医比作人身体里的“毛细血管”。“人的大血管如果坏了，很快就能出现症状，人体立刻感知到，就会赶紧看病。但如果是毛细血管出现故障，可能要等最后大面积地坏了，才会表现出症状，治疗起来也更麻烦。所以越是基层的问题，毛细血管末梢的问题，越难治理。”

村医角色的变迁

王建华的卫生室不大，就在自建房的一楼，工作人员两名——就他们夫妻俩。他拥有执业医师资格证，资质高于注册成为“乡村医生”的妻子。夫妻俩把自建的小楼收拾出门脸，即使在是深夜，若有老人胸口疼，或是小孩发高烧，他也会跳下床，打开诊室的灯。

一切正如他的父亲当年做的那样。他们夫妇的父辈都是“赤脚医生”。王建华的父亲1950年毕业于新疆铁路卫校，后来放弃分配回到四川老家行医，成为中国首批“赤脚医生”，并在基层坚持工作到70多岁。

新中国成立之初，在农村地区，自然村设卫生室，配有卫生员。当时对乡村医生的定位，是在履行医疗与公共卫生职能的同时，“不脱离生产”。那时候，医生和医院多集中在城市，农村人口虽占据了大多数但却缺医少药，这引起了当时国家最高领导人的关注。1965年6月26日，毛泽东作出“六二六指示”，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务。”

据公开资料，1966年起，一些生产大队开始尝试“合作医疗”，每年每个社员上缴 1 元钱组成基金池，社员每次在大队卫生室就诊只需花5分钱诊疗费，农民有了最初的医疗保障。赤脚医生在全国全面开花，有数据显示，到了1977年，全国赤脚医生数量已高达150万人。

王建华说，他父亲年轻时，作为村医的声望很高。“那时候村医能处理很多疾病，因为当时的镇医院和县医院条件也好不到哪儿去，所以村医是很受欢迎的。”除了治病，当时的赤脚医还背着药箱走街串巷，“送药到口”，发放防疟药、脊髓灰质炎糖丸等药品，打防疫针，种“牛痘”，帮助村民“除四害”，投入了许多精力在农村公共卫生事业上，也起到了实际的成效。

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2月25日，四川内江市东兴区高梁镇杨岭村，患者在村卫生室就诊。图/中新

1980年代中后期，人民公社制度退出历史舞台，人民公社的合作医疗模式也随之停摆。1985年，“赤脚医生”更名为“乡村医生”，从这年开始，经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，会获得“乡村医生证书”。从此，“乡村医生”成了个体户，卫生室成了盈利机构，农民看病成本也随之增高。“急救车一响，一头猪白养；住上一次院，一年活白干。”上世纪末，这些说法在农村广泛流行。

美国哈佛大学公共卫生教授叶志敏长期研究中国医疗政策，从上世纪末就在中国开展研究项目。她告诉《中国新闻周刊》，从上世纪80年代末到新世纪初，乡村医生几乎就是个体户，“当时很多村医做得好，只是指他们经济条件好，他们开药、打针和打吊瓶都能赚到钱。”

那可能是乡村医生最具“活力”的年代。叶志敏回忆，二十多年前，她在山东某地村庄发现，村医在整个村里是最富裕的。“但他做的医疗服务是否是最好的？那就不一定。”她指出，在村医成为个体户的年代，“过度医疗”问题严重，而对补贴不高的公共卫生工作做得不多。“当时做村医就是看病，但看病的能力也不高，不管你是什么病，都给开很多药。”

2009年的新医改提出了“保基本、强基层、建机制”的原则，以解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。“强基层”的一个重要措施，就是重建农村三级卫生网络，包括县级医疗卫生机构，乡镇卫生院和村卫生室，而村卫生室是这张网的网底，村医就是要实现农民“小病不出村”的“守门人”。

王建华有一只手机从不调静音，随时接受村民的咨询。镇卫生院距离村子超过5公里，王建华的卫生室就包揽了村民们的小病。

然而，新医改以来，国家卫健委卫生发展研究中心农村卫生研究室副主任苗艳青曾指出，“强基层”虽取得了一些建设成果，但基层医疗机构的服务能力不但没有提高，反而有了不同程度的下降。

首先是村医老龄化现象严重。据上海复星公益基金会乡村医生项目2021年对1828名村医的问卷调查结果显示，村医年龄在40岁以上的占到70%以上。在今年年初因疫情而封城的河北省石家庄市藁城区南孟镇，当地有120名从医人员，其中最年轻的村医年龄为50岁。

另据《我国卫生健康事业发展统计公报》，全国卫生室的数量近年来逐年下降，从2016年的63.9万逐年下降到2020年的60.9万个。在村卫生室的从业人员中，被认证为“乡村医生和卫生员”的人员数量在不断下降，从2016年的100万下降到2020年的79.2万；但“执业（助理）医师”的数量同期在逐年提高，从32万上升到46.5万人。

长期跟基层打交道的徐毓才解释说，在农村机构改革中，人数少的小村合并成大的行政村，于是村庄总数减少，原则上，每个行政村保留一个卫生室，卫生室也就减少了。而获得执业（助理）医师资格人数增加，得益于适合村医中的“国考”——乡村全科执业助理医师资格考试的放开。

统计里的“乡村医生和卫生员”，就是没能考过“国考”的人员，其中“乡村医生”是通过县级考核注册的人，而“卫生员”则是没能通过乡村医生考核的人，这些人里有很多可能是老年村医。徐毓才说，那些获得执业（助理）医师资格的人，有的可能只是将工作单位“挂靠”在村卫生室，而人却在其他地方工作。

农民在卫生室就医的比例也一直在减少。徐毓才对比了2010年与2020年的《我国卫生健康事业发展统计公报》中的数据：2020年村卫生室诊疗量为14.3亿人次，尽管由于疫情影响比上年减少1.7亿人次。“但实际上，村卫生室的诊疗量在2013年达到20.1亿人次峰值后一直在下降，与最高峰相比诊疗量下降19.4%，与2010年相比，诊疗量下降13.9%。”

徐毓才还发现，村医失去的诊疗量、住院量，或许流向了上级医院。在2010~2020年这十年间，当村医的诊疗量在下降的同时，全国县级（含县级市）医院诊疗人次、入院人数增长68.1%、83.4%；而乡镇卫生院诊疗人次增长26.4%、入院人数则降低6.8%。他的这一观察，与王建华的经历相符。

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9月24日，安徽宣城市泾县，乡村医生在榔桥镇中心卫生院参加培训。图/新华

诊疗能力被削弱

王建华记得，大约在2009年前后，到他的村卫生室看病的人开始减少。这是因为，根据当时新的报销制度，“住院能报销，很多村民都往上走，镇里和县里的医院好了很多。”

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”（下称“新农合”）。新农合从2003年开始试点，到2010年基本覆盖全国农村地区。

“新农合”推行初期，只报销住院费用，不报销门诊费。卫健委卫生发展研究中心研究员黄二丹告诉《中国新闻周刊》，这样的设计符合“社会共济”的保险原则。“肯定是保大病的，按照国际标准，有越少的人用越多的钱，保险的效率才是越高的。如果小病也报销，那就全部打平，相当于把大家交的钱还回去，是没有意义的。”

但问题是，此后很快就出现了一些医院扩大医院指征，鼓励患者住院或者“挂床住院”的现象，“患者和医生合谋”。黄二丹将此总结为，“新农合从整体上激活了镇卫生院和县医院”。

同时，由于只保大病，新农合筹款也并不轻松。“农民没有共济的概念，他只会觉得每年交钱也用不上。而且在农村收费很困难，很多人都没有银行账户，有时收几十块钱的成本远远大于几十块钱。”黄二丹说，为了鼓励农民参与合作医疗，后来拿出一部分钱用于门诊报销。在2008年前后，新农合门诊统筹开始逐步在全国推行，村镇的卫生机构也能报销部分门诊费用。

叶志敏也指出，在新农合开展初期，由于门诊费用不报销，刺激村民去乡镇卫生院和县医院住院治病，只能看门诊的村卫生室开始受到冷落。

此外，随着经济的发展，城市里的超级大医院开始崛起，医疗资源与患者从基层流向大医院，这种趋势延续至今。叶志敏就指出，中国如今的医疗体系依然是以大医院为主，强在三甲医院，基层仍旧薄弱。乡村医生本是农村患者进入医疗体系的入口，但现实却是，患者直接跳过多级医疗机构，直奔大医院。

“所以农村留不住人，不单单是某一方面的问题，要想改善局面的话，需要建立机制，而不是单方面的政策。”叶志敏说。

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但很快，村医们发现，不仅没有建立起新机制来把病人留在基层，还有更加严格的约束在等着他们。王建华如今接诊时，会使用一个自行在网上购买的门诊处方软件开药，数据并不与任何上一级医疗机构或监管部门联网共享，年费20元。每当有患者掏出医保卡，希望“走报销”，他都谎称“系统坏了”，要求对方自费。他的做法并不符合现行规定。

2009年，作为新医改的一个重要举措，主要适用于基层医疗机构的“基本药物目录制度”开始实施，村卫生室不再被允许私自找药厂进购药品，只能从镇卫生院进购集中采购的基本药物，以“零差率”卖给患者。此前，村医的收入几乎全靠卖药赚取其中的差价。此举等于直接端掉村医的“饭碗”。失去了药的利润后，村医的收入绝大部分依靠政府补助维系。

黄二丹说，推行“基药”制度，本意是为了推进分级诊疗和规范用药。“基药”概念源自国际组织援助非洲的基础医疗包，里面装着常见病的免费药物，“本来想慢病和常见病的几十种药让国家给指令生产，再以极低的价格给基层配送，如果再把村医养起来，基层就接近免费医疗了”。

但乡村医生体会不到这一设计的良苦用心，他们的直接感受，是被限制了处方权。东北的村医刘志刚就表示，“整个用药谱都改变了，一些常见病的药在名单里消失了，而目录里的很多药我们又不熟悉，和我平时的用药习惯完全不对应，所以用药的时候感觉捉襟见肘。”然而，他列举的两个“基药”目录里没有，但村医们爱用的两个药：蒲地蓝与炎可宁，恰好都属于经常引发巨大争议的中成药范畴。

如果说村医受自身水平所限不能理解基药制度的初心，还不算什么太大问题，令患者也无法接受的是，刘志刚发现，对从卫生院进购的一些基药的价格，比过去从药厂进购的价格还要高许多；甚至一些药品通过医保报销过后，患者自付的价格比其他渠道自费买的药还要高。

药品通过招投标程序进入目录，有时缺乏透明度，还曾发生过基药增补腐败大案。2010年6月，中国社科院发布调查报告，评估基本药物目录制度实施一年来的成果。调研负责人、中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏接受媒体采访时称，“（2010年）1~3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的实地调研显示，基本药物政府招标价格中，包含了60%的给医院或医生个人的返点和回扣空间。”“在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中，相当部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格。”

理想很丰满，现实很骨感。黄二丹承认，基药制度在中国推行十多年来，不仅没有达成免费医疗，“可能卖得还比较贵”。而且，由于基药制度主要针对的是基层医疗卫生机构，患者在县医院看病后，如果县医院给开了非基药，在乡镇卫生院或村卫生室就拿不到，最后还得回县医院排队，“和分级诊疗的思路是正好相反的”。

如今，基药目录制度的实施要求在地方上已经开始松动，如云南、内蒙古和广西等地曾印发文件，允许基层医疗机构也配备使用一定比例的非基本药物。而在黄二丹所支持的下一步改革举措——推行紧密型县域医供体建设中，要求各级医院用药目录打通，突破基药目录的限制。

近年来，村医集体辞职的新闻屡次见诸报端，究其辞职原因，大多都是工作压力越来越大，但收入越来越少。“我们老是站在农村患者利益的角度考虑，没有充分调动乡村医生的积极性。”黄二丹指出，新医改“刨干净”了村医的高收入，这令年轻和能干的村医流失了不少。

最近的山东单县村医涉嫌骗保事件也正是在这样的背景下产生。徐毓才说，由于医保账户的钱不能提现，群众对此也缺乏监督的动力。“有人在外面打工，他医保账户花不掉也不能继承，今年不用明年就作废了，所以老百姓并不关心。很多事情如果失去了群众的监督，可能就会多发、频发，单纯依靠政府部门，有时候也监督不了，这存在监管能力的问题。”

但在北京大学国家发展研究院教授李玲看来，这不仅仅只是监管的问题。“这些年，国家的医改其实是往基层投了巨多的钱，但就骗保问题，我觉得不止村医，应该说是各级各类医院都在骗保。不止民营医院在骗保，公立医院也一样在骗保，因为从根本上来说，只要有过度医疗就是骗保。”李玲指出，当前的制度设计也有问题。“看了病以后才能去报销，你就刺激医生使劲看病，扩大门诊量，那对村医呢，如果病人少，他就只好编造病人了。”

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2010年6月5日，浙江金华市婺城区塔石乡卫生院工作人员为当地住户提供上门服务。图/视觉中国

公卫职能变成了填表

过度医疗和乱开药是不对的，黄二丹说，但村医普遍的临床诊疗服务能力不高，要想在短时间内提高是很困难的。在改革的推进过程中，他也在不断地思考村医的定位，“村医的责任到底是什么？是不是就是开一个小诊所来卖药？”

黄二丹找到的答案是，村医应该成为农民“健康守门人”。村医在农民之间的公共沟通能力方面有得天独厚的优势，在此前提下，村医的主要职责应该是开展健康管理，主动进行健康咨询和干预服务。

“这和传统的坐在诊室里等别人来看病，不是一个概念。”黄二丹在走访多个村卫生室发现，不少村医其实都对其管理的“重点人群”了如指掌，不仅知道他们的基础病情况，还了解家庭情况，家庭成员在哪个城市，甚至老人未来的打算。然而，村医虽然知道得多，如何去激励村医去干预更多，让农民变得更健康，从而获得更多收入，这些“利益机制”仍未打通。

2009年新医改对村医的定位是：从自负盈亏的“个体经营”，转而依靠政府补贴，并通过补贴这根“指挥棒”，让村医的工作重点放在了公共卫生服务上面。当前，村医可获取的补助包括三种：基本公共卫生服务项目补助、基本药物制度补助和一般诊疗费补助。其中数额最大的是“基本公共卫生服务项目补助”，这类似于赚取政府购买的村镇卫生机构服务的资金，重点服务儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者，补助标准投入逐年上涨，原则上每年新增5元。2021年，人均基本公共卫生服务经费补助标准为79元。

农村基本公共卫生服务的任务由村镇两级共同完成，因此79元的补贴也由村镇二次分配。徐毓才解释说，村医要获得这笔钱，需要通过对基本公共卫生服务项目的考核，考核由县卫健局委托镇卫生院进行。在他以往的工作经验中，村医能拿到约50%的金额。

但王建华抱怨，他与镇卫生院的分配比例是40%和60%，他拿的是小头。他的卫生室每年靠补贴收入约为两万元，扣除水电等杂费、糖尿病人试纸等医疗耗材，以及办公纸张，还剩下不足一万元。根据《中国新闻周刊》查询，他所在县2020年常住城乡居民人均可支配收入为25000余元，农村常住居民人均可支配收入18000余元。徐毓才也指出，一些县财政困难，有时也会截留国家下发的补贴，令村医到手的收入减少。

黄二丹也承认，“说是给村医了补贴后跟医改之前的收入差不多了，但其实只是算了个平均线。这么一来，能力与收入在平均线以下的就拼命进来不走，能力和收入在上面的人就全走完。人家原来是一个私人的经济市场，政府来整体购买，每个月给发七八千块钱，一个村配1~2个村卫生室，这个想法是很好的，但是没有活力了。”

在操作层面，公卫服务具化为村医填不完的表格。“公共卫生项目活太多了，我每天基本都在外面，开会学习、下乡面访慢病、精神病、儿童、产妇，太多事了。”王建华说，填表占据了大量时间，令许多公共卫生的实际工作并不能完成，“有部分工作只停留在纸张里或者电子表格中，村民也得不到真正的服务，上面来查，只根据考核细则目标，一款一款地翻你的记录。”

王建华感觉，即使按时随访，效果有时也不明显。2019年，在王建华服务的人口中，有高血压患者39人，糖尿病20人。按规定，他每个季度随访慢病患者一次。

王建华说，每次随访，他都建议高血压患者吃药，还向他们讲解高血压的危害，“我建议他们健康生活，指导他们怎么锻炼，怎么用药，他们当场都说知道了，但就是吃药不积极，反而是听人家随便说说吃某某药效果好，就赶紧去买了。”

对于依从性差的村民，王建华无计可施。“高血压的治疗不在村卫生室，我给患者开转院通知书，让他们去上级医院治疗，但他们就是不去，我也只能不断地去量血压，不断地开通知书。”每次随访，王建华都记录在表格上。

黄二丹承认，很多村医会拿50%~70%以上的时间填写各种表格，“因为只有填了这个表，考核才能合格，才能有收入。但很讽刺的是，人家来看病，他都没时间。”

遵义医科大学管理学院教授魏来曾到多地调研，发表过《连续—碎片—整合——我国农村三级医疗卫生网络服务提供模式的历史演变及启示》等文章，对基本公共卫生服务的效果存在疑问。他认为，目前的大多数情况下都是按照过程考核，而不是结果。“比如考核乡村医生的随访，好处是每次都去，坏处就是质量难以保证。”

对此，黄二丹指出了症结所在，“是国家给钱让村医去服务老百姓，村医拿不拿这个钱，老百姓说了不算，是考核你的人说了算。按现在的规定，如何证明村医该做的工作有没有做到位？每天填表就行了，最后到基层就是一群‘表哥’、‘表妹’，反而把村医实际的服务时间减少了。”黄二丹称，这又是一个理论和实践出现巨大鸿沟的地方，“但我认为这也是一个必经之路。你刚开始不提出标准，往后再想细化，也没有办法。”

魏来指出，表格和数据的增加，并不意味着有效。“打个比方，现在基层公共卫生服务考核的慢性病的控制率，这个东西它的变数很大，实际上是难以监控的，我们有没有从末端来控制，比如说患病率，老百姓的住院率呢？”

他还怀疑一些数据的真实性，比如有的地方健康管理率达到90%，疾病控制率达到80%多，并且逐年增长，“那为什么还有这么多人生病呢？你控制力度上来的时候，为什么住院率也上来？”

不是农村在退步，而是增长没有城市快

然而，即使村医认真填表，也不能提高收入，相反，随着农村人口流失，村医管理的“人头”减少，他们的收入仍在不断降低。在今年5月11日发布的第七次全国人口普查数据显示，2020年的中国乡村人口较10年前减少了1.64亿。

王建华告诉《中国新闻周刊》，尽管国家补助金额逐年提高，但每年他所负责的人口“核准数量”却降低了。“我服务的户籍人口本来有1460人，按每个人79元，镇卫生院拿60%，我拿40%，收入还算可以，但每年实际核定没有这么多人。”2019年，王建华的核定管理人口是987人，到了2020年，已经减少到800人。

叶志敏指出，农村人口外流，不是因为农村本身在退步，而是发展没有城市快。“最近10年，中国农村医疗体系已经逐渐建立了起来，但是农村的发展还是比城市慢很多，所以农村跟城市的差距越来越大，越来越多的人流向了城市。”

她还指出，在世界其他国家，随着工业化和城镇化的推进，农村都是在逐渐萎缩的。“这是一个自然的过程，就看政府用什么政策去对待农村。”她提起最近中国出台的乡村振兴意见，其中许多政策都是希望改善农村的生活条件和经济条件，从而把人留住。“就看这些政策往后是如何推进，结果是怎么样的，目前我看速度有点慢。”

徐毓才说，考核一般都根据户籍所在地来进行，而大量人口外流，令村医实际收入减少，也容易令村医针对外流人口编造虚假档案。王建华也提起，当他辖区一位高血压患者“流失”到了某大城市，根据当地规定，他需要在那里居住六个月以上才能建立健康档案，“在本地的话，如果两个月没拿药，我可以督促他，但是他只要搬走，就掉链子了。”

魏来认为，对乡村医生的身份定位，实际上存在某种程度的“贬低”。“在一些决策者的视野当中，并没有把乡村医生的质量和水平放在更高的位置，对乡村医生的要求就是‘只求有，不求好’。”

“不论是城里人还是乡下人，他们的疾病谱其实都是大同小异的，但是提供医疗服务的医生确有层次上的差别，我认为这种理念是不太正确的。”魏来说。

如何激励村医更好地发挥作用？

在天津，随着当地拆迁，2018年，村医邓淼成为镇卫生院的“临时工”，有了三险一金，每月固定工资到手4000余元，公积金1000余元。他不再出诊看病，而是专职从事公共卫生服务。但邓淼对自己的“编外”身份不满意，没有编制，就与正式员工“同工不同酬”。“我听说一些东部沿海地区，像我这种考了乡村全科执业助理医师资格的村医都给了编制了。”

黄二丹曾写过报告分析解决之道。他在报告中指出，首先是明确乡村医生的功能定位，解决他们的身份待遇问题，“老人老办法，新人新办法”，让业务能力不太强的老村医退休，解决退休待遇保障，仍有服务能力的老村医加强待遇保障，进行规范管理，而对于年轻村医要加强考核。“有些可能按纳入乡镇卫生院的编制管理，最终要让村卫生室成为乡镇卫生院的派出机构，解决村医的编制问题。”他说。其次是提高乡村医生的服务能力水平，“村医起码要达到执业助理医师的水平，对常见病主要的诊断鉴别要具备基本的能力”。第三是创新村医的服务模式，让村医由被动变为主动，开展健康管理，尤其是针对慢病老年患者、肿瘤患者的日常诊断。

2020年2月，中共中央、国务院在一号文件《关于抓好“三农”领域重点工作确保如期实现全面小康的意见》中提出：加强乡村医生队伍建设，允许各地盘活用好基层卫生机构现有编制资源，乡镇卫生院可优先聘用符合条件的村医。

但解决村医的问题并没有那么简单。“这是整个体系造成的问题，只能说治理能力要现代化，特别是基层的治理很重要。”徐毓才说。

黄二丹认为，村医应该是全科医生，主要职责是主动开展健康管理，这需要巨大的激励，但用什么来激励村医，需要进一步研究和探索。“有人说农村人口减少，是不是村医就不需要了，我觉得是非常错误的，这些村医明明在解决村民们的小病方面是非常有用的，平时的头痛脑热都需要看村医，尤其是在比较偏远的地区。”

县乡村一体化的“医共体”模式正在全国推广。李玲举例说，在福建三明市沙县，政府将医保基金提前打包给总医院，根据“医共体”设计，总医院包括县医院、镇卫生院和村卫生室，人员统一管理，乡村医生成了镇卫生院派出机构人员。“医生年薪制，年薪考核工分制，县里老百姓越健康，他们收入也越高。”

三明医改确实有效地减少了医院住院率，但是否因此会出现医院为了赚取结余，而拒绝病人的情况？黄二丹认为，医保部门会进行监测，“我和三明医保管理部门聊过，他们一般会把结余控制在20%以下，过度结余肯定是有问题的。”

如何监测这些？“有信息化，没有信息化做不到的。”黄二丹说。他提出，信息化的健全，可以解决村医在基本公共卫生服务上沦为“表哥表妹”的问题，也能对系统的运行进行更好地监管，但也面临信息化之后培训的缺失问题。“其实前期信息化技术成本不高，最大的成本是怎么教村医来使用软件。”然而这些服务不能形成固定资产，往往得不到财政部门的支持。

他说，培训的缺失，造成基层医务人员数据填写不规范，“有时候建了信息系统，传上来的数据却不能用。”

黄二丹强调，任何改革都要以人为本。“中国政府从来不缺自我改革的勇气和决心，但是只有落实以人民健康为中心的改革初心，才能让政府改革协同推进。”如果只把目光放在了改机构、工资和薪酬上，并没有思考真正如何去锁定老百姓的需求，比如怎样去提升医疗服务体系的连贯性，没有考虑过具体的场景，“疾病的全周期治疗都是碎片化的”。机构间、政府部门间在具体改革路径上也很难达成一致意见。

从1979年，当时的国家卫生部提出“要运用经济手段管理卫生事业”开始，中国的医疗改革几次转向，眼下仍在不断深化。黄二丹认为，中国目前只有一轮医疗改革，即从上个世纪80年代开始，一直延续至今。“中国的医疗制度，仍处在从苏联的公有制模式转向社会医疗保险模式的过程中，改革已经持续四十多年了，可见转型非常不容易”。

（应采访对象要求，王建华、刘志刚、邓淼为化名）

责任编辑：蒋晓桐