医保权威专家解读门诊报销新政:提高保障 不增加缴费

原标题：医保权威专家解读门诊报销新政：提高保障，不增加缴费

新京报快讯（记者 吴为）《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》今日（8月26日）由国家医保局向社会公布并公开征求意见。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。

医保待遇方面的权威专家向新京报记者解读了这一新政策，他介绍了政策出台主要考虑，以及新政策的5方面重点措施。这位专家明确，这项政策不增加参保人的缴费，同时提高了门诊保障水平，目的就是让老百姓对身边的医疗保障服务更放心、更满意。

同时，这位专家还表示，这次政策调整的考虑不是简单地为医保基金省钱，医保基金可能会支付更多门诊保障费用，政策主要是提高保障水平，让参保人得到更多实惠。

“改革主要解决门诊保障水平不适应老百姓需要的问题”

新京报：为什么要对职工医保门诊保障政策进行改革？

专家：这次改革的背景是在职工医保建立之初建立的统筹基金和个人账户结合的模式。统筹基金是管住院的大病，个人账户是管门诊的小病。

这个制度在保障职工门诊就医的需求起到了积极的作用。随着医疗保障制度的建立健全，老百姓在住院保障水平提高的同时，要求门诊保障提高的要求越来越强。尤其是新的医疗技术提高，个人账户的保障很难发挥作用。

个人账户划到自己的账户，归自己所有。会出现一个问题，老人看病的钱不够花，年轻人花不出去、花不完。我们现在这点钱放在个人账户里，个人账户积累的钱，将来门诊得一次大病，将来也不够花。这种积累式的政策，也不适合改革需要。

新京报：这次改革主要有哪些举措？新政策的设计是如何考虑的？

专家：这次改革的基本原则是坚持基本保障，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动，实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，分类施策，鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

这次改革提出了五项举措，包括增强门诊共济保障功能，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，加强监督管理，完善适合门诊就医特点的付费机制。

核心的举措之一——增强门诊共济保障功能，具体包括，建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

“改革不涉及个人账户存废，过去积累的钱还在账户里”

新京报：此次改革对职工医保的个人账户计入办法进行了调整，那个人账户里的钱是不是变少了？

专家：过去医保的个人账户是由个人缴费部分和一部分单位缴费部分等构成的。改革后，单位缴费的部分将全部划入医保统筹基金，个人缴费部分仍将继续计入个人账户。同时，退休人员改为统筹基金定额计入个人账户。

这里要说明的是，改革前个人账户积累的资金仍归个人所有，在使用上，原来执行什么政策，还执行什么政策，原来在哪能花，现在还是在哪花，原来的那部分不作改变。

我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。身边的医疗服务让老百姓放心。

新京报：这次改革还提到了个人账户使用范围的调整，这方面有什么变化？

专家：过去，个人账户之前个人账户的资金是基本医保的一部分，执行基本医保基金的规定。

改革后，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时，还探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

不过，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

新京报：这次改革调整了个人账户的计入办法，同时增加了门诊报销等待遇，单位缴费的部分纳入统筹基金，是不是也考虑了节省基金的开支？

专家：我们测算过，我国一人一年平均上门诊的次数在6次左右。改革后提高了门诊的医保待遇水平，基金的开支会减少还是增加？医保基金可能会支付更多门诊保障费用，政策主要是提高保障水平，让参保人得到更多实惠。

说实话，基金开支并不是政策设计的考虑。也就是说，出台这一项政策不是为了给医保基金省钱，改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

新京报记者 吴为

责任编辑：朱学森