女子投保后患癌索赔60万遭拒 法院详解为何判保险公司全额赔

今年3月15日，江苏省南京市玄武区人民法院作出一审判决，保险公司全额赔偿密女士60万元。那么，法院判决的依据和理由是什么？

保险公司是否已尽法定提示义务？

2019年3月，密女士在保险公司投保，并签订两份基本保额均为30万元的保险合同，当天生效。一份主险为“健康一生重大疾病保险”，保险期限至70周岁，另外一份主险为“多倍保重大疾病保险”，保险期限为终身，非身故保险金受益人均为密女士本人。同年7月，密女士在医院被检测出肺部毛玻璃结节。

2020年7月21日，在南京市胸科医院住院，28日被确诊右上肺为浸润腺癌。密女士出院后到保险公司理赔被拒绝，起诉到法院。

庭审现场

而被告保险公司的拒赔理由，则是两份合同均约定了180日的“等待期”，180天内因意外伤害以外的原因初次患合同所列的重大疾病，保险公司将不承担保险责任，无息返还投保人所交的保费，合同终止。简单说就是180天内患病，退费、不赔。

因此，被告要举证证明，其在签订合同时已在投保单等相关凭证上，对免责条款作出了足以引起投保人注意的提示义务。同时也要举证证明，对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明，否则该条款不产生效力。

经过法庭调查，两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容显著标识。在保险合同中，仅对首次患本合同约定的重大疾病，初次患本合同所列的重大疾病等部分语句进行了加黑加点的方式进行提示。

“保险公司对‘等待期是指本合同生效或者最后复效日期180天内’‘本公司不承担保险责任’‘本公司无息返还移交保费’‘本合同终止效力’‘180天时间被称为等待期’等关键语句未采用加黑加点的格式进行提示阅读。”黄彦杰解释道，“同时也未能举证证明，其对该条款尽到了口头或者书面的明确说明义务。因此，保险公司应承担举证不能的不利法律后果。”

投保人是否在等待期内发病？

此外，黄彦杰表示，被告认为原告在等待期内发病，不满足保险合同约定的赔付条件，也须承担举证责任。

保险公司举证指出，两份保险合同等待期均为2019年3月3日起至2019年8月30日届满，而原告在2019年7月4日经医院诊断出肺部磨玻璃结节症状，属于等待期内发病。保险合同中写到，“‘发病’是指出现疾病前兆，或者异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意，寻求检查、诊断、治疗或者护理的病症。”

庭审现场

法院判决认为，原告于2019年7月在等待期内诊断出肺部磨玻璃结节症状，不能认定为肺癌发病，一年后经诊断确诊为肺癌，为合同约定的“发病”。对被告的答辩意见不予采信。

保险公司要对免责条款做提示，消费者要履行如实告知义务

谈及本案的判决体现的司法理念，黄彦杰称“要坚持社会主义核心价值观，要坚持诚实信用原则，要坚持契约精神”。

他表示，目前社会普遍存在一种观点，认为“买保险容易理赔难”，一定程度上影响保险业的健康发展。产生这种观点原因是很多方面的。结合本案而言，保险公司在销售或者签订保险合同时，要做到合法合规，拟定的合同条款要严谨、要具体、要明确，尤其要对免责条款要做出重点的提示。

消费者则应认真阅读保险合同。“尤其对于人身健康保险，交费金额较大，交费期限较长，因此购买时要谨慎、全面阅读保险合同的各项条款。”黄彦杰提示，“尤其是对于免责条款，要做到明明白白地消费。”

黄彦杰表示，保险合同对诚信原则的要求更高。“很多人投保多年，最后发生重大疾病、向保险公司索赔的时候，由于未履行如实告知义务而得不到赔偿。消费者在签订合同时候也要遵守最大的诚信的原则。”

责任编辑：何中夫