“网红”惠民保惠及7000余万人 赔付风险暴露尚不充分

本报记者 冷翠华

“网红”惠民保正在快速覆盖更多群体，根据银保监会最新介绍，截至目前，全国已有7000余万人参保惠民保，惠民保在部分地方担任着促进共同富裕的重任。

从实际情况来看，各地惠民保的参保率和赔付率存在较大悬殊，对惠民保赔付率的高低业界也存在争议。整体来看，惠民保将保持较快发展速度，但目前仍然处在摸索阶段，各地承保机构将持续探寻商业价值和社会效益的平衡点。

风口上的惠民保

站在风口，惠民保快速壮大，甚至成为一种现象级产品。例如，“沪惠保”两个多月就吸引了739万人参保，其受欢迎程度可见一斑。

“目前已有58家保险机构在27个省参与了100多个城市定制型医疗保险项目，总参保人数超过了7000万。”银保监会政策研究局负责人叶燕斐近日在国新办发布会上介绍。

城市定制型医疗保险即业界俗称的惠民保，最早于2015年开始在深圳试点，但其大面积推广是在2020年，这一年，也被业界称之为惠民保元年，至今已有7000多万人参保，其发展速度可见一斑。

对惠民保的走红，业界有诸多分析，综合来看，主要有三方面原因：第一，从政府角度看，惠民保可以在不增加或少增加财政额外支出的前提下，提升市民医保待遇水平；第二，从保险公司角度看，惠民保本质上是商业保险，在获得政府支持的情况下，无论是产品销售、客户拓展还是对企业品牌的提升等都大有裨益；第三，从消费者角度看，惠民保具有投保门槛低、性价比高等特点，也是增加保障的好选择，尤其是对一些非标体，更是如此。

在诸多地方，惠民保正成为巩固脱贫成果，防止因病致贫或因病返贫以及促进共同富裕的重要抓手。例如，浙江医保局和浙江银保监局近日发布的《关于进一步推进商业补充医疗保险发展促进共同富裕示范区建设的通知》明确提出，要进一步提高政治站位，把商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进。同时，据众托帮公司统计，目前已有40多个城市放开了医保个人账户资金支付惠民保保费。众托帮联合创始人兼总经理龙格对《证券日报》记者表示，政策的支持进一步提升消费者投保积极性，促进了惠民保的壮大。

截至目前，惠民保实际运行情况如何？据叶燕斐介绍，从投保来看，受多种因素影响，各地区项目的投保率差别较大，有的达到了50%以上。同时，记者在采访中了解到，部分地区出现了多款惠民保，存在一些恶性竞争现象，有的产品则属于蹭热点，尽管以惠民保之名宣传，但其并没有很好地体现“城市定制”等特点。

浪尖上的惠民保

在规模快速壮大、名气进一步提升的同时，业界对惠民保的争议之声也越来越多，使其处于“浪尖”之上。

其中，争议最大的是，惠民保的赔付率到底是高还是低，是否具有可持续性。从具体个案来看，分化特征较为明显。

例如，“沪惠保”生效之后的前两个多月就赔付了1.28亿元，达到保费收入的15%，在后期赔付率比例不变的情况下，初步测算其满期赔付率将到90%，加上运营服务以及推广费用等，业界对其运营亏损及其可持续性有较大担忧。与此相反，部分地方的惠民保则出现了“赔不出去”的情况。以“西湖益联保”为例，9月1日，该项目发布优化理赔公告，新增保险责任，包括住院期间合理治疗所需的自费诊疗项目及医用材料费用，“西湖益联保”共保体还对符合条件的医疗费用进行追补报销。“一般情况下，医疗险产品会根据情况在一个保障期间结束后调整方案，‘西湖益联保’在保障期间就放宽理赔条件，说明其此前的赔付率并不高，调整之后其‘惠民’特征更为明显。”龙格表示，由于多数惠民保产品限制的责任范围并设置了较高的免赔额，因此，除了个别项目存在定价不足的风险，行业整体“赔穿”的风险并不高。

整体来看，目前各地惠民保的赔付率差距存在较大悬殊。对此，普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾对《证券日报》记者表示，惠民保总体来说还处在探索和试错阶段，不同地区的人群特性、保障范围、免赔标准和定价策略点差异，导致各地实际赔付率各不相同。从持续经营的角度看，保险公司会在次年考虑调整相应的保险条款、参保条件以及产品定价，以达成多方对于惠民保的预期和要求。当某些地区实际赔付超出预期并可能产生承保亏损时，保险公司必须考虑降低赔付责任或提高风险对价，具体选择哪种策略，取决于当地客户对于保障范围的预期和对产品价格的敏感性。反之，如果赔付率过低，惠民保则需要降低保费或者提升保障，更好体现“惠民”特征。

业内人士表示，在政府主导或指导的背景下，惠民保项目运行后期的结果会逐渐向“保本微利”目标靠拢。例如，浙江医保局和浙江银保监局要求各市医保局及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，及时调整商业补充医疗保险的赔付责任和起付线，“实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上”。同时要求“在调整过程中，要充分发挥医保大数据的作用，精准测算研判，既要防止保险资金积余过多，又要防止出现重大亏损。”

据叶燕斐介绍，目前大多数惠民保项目还是处于启动阶段，还未经历完整的保险期间，业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还出现亏损，这是探索的过程。

周瑾认为，惠民保要想实现“保障高”和“经营好”，需要平衡考虑多种因素。首先，惠民保主要应该是覆盖基本医疗保障以外的大病赔付，减少“因病致贫”和“因病返贫”的风险，因此设置适当的免赔额是合理且必要的，不能片面强调“保障高”。其次，“经营好”需要兼顾消费者、当地政府和保险公司的利益，消费者希望最大限度且可持续的获得惠民保障，当地政府需要监督保险公司的服务和保障消费者的权益，但又要避免过度背书和不当干预，保险公司则必须在商业价值和社会效益中找到可持续的平衡点。（证券日报）

责任编辑：陈嘉辉