虚构病情、伪造病例、虚拟住院，医保欺诈为何屡禁不止？

原标题：虚构病情、伪造病例、虚拟住院，医保欺诈为何屡禁不止？

来源：《中国经济周刊》 记者 张燕 | 北京报道

一个村子里的2000多人都患上了“脑中风”，而患者本身并不知情。

山东单县“脑中风”村事件的曝光，揭开了当地村卫生室利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的面纱。在过去6年时间里，山东菏泽单县莱河镇崔口村卫生室累计开具了37567条“脑中风”诊疗记录，有2908人被查明“患上”这一疾病。

日前，国家医保局、山东省医保局督导组进驻单县。据联合调查组发布的通报，村医朱某菊在使用单县基层医疗卫生机构管理信息系统时，未按照操作规范如实录入，仅通过双击空格键等方式，将编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使村民被“脑中风”。

对于村医朱某菊来说，将“脑中风”直接默认生产疾病信息，带来的不仅仅是“省事”这么一点好处。据联合调查组核查，每虚报1次诊疗记录，朱某菊可从中套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近6年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元（其中诊疗费248165元，药品128803.03元）。

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3年追回医保基金超340亿，谁动了老百姓的“救命钱”？

“脑中风”村事件的曝光，源于一例被拒的商业投保单。

今年7月底，52岁的崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了阑尾炎手术。在输了6天液以后，他被卫生院通知居民基本医疗保险门诊统筹金用完了。为了节省开支，他打算用此前购买的商业保险再次报销个人负担部分，却因为“投保前诊断为脑中风，违反健康告知”而被拒绝赔付。

一头雾水的陈士勇在调取了个人医保记录后发现，自己在2016年至2019年间多次被诊断为脑中风。不仅如此，包括他的妻子、儿子、儿媳等家人都有被诊断为“脑中风”的记录。

随着村民陆陆续续前往当地医保局查询，更多令人匪夷所思的“病例”被揭露出来：有老人在今年去世后，医保账户里出现了48次医疗结算记录；有的孩子才5岁，医保记录里显示诊断为“脑中风”；还有一些常年在外务工的村民，也在当地有诊断记录……更令人震惊的是，周边村庄也出现了类似情况。

这样一出看似不合理的事件，背后反映出的则是当地医保基金管理和监管的种种不足。事实上，自全民医保制度建立以来，各家医院的“骗保”事件屡禁不止。国家医保局公布的数据显示，仅2018年-2020年，全国共查处了医疗机构86万家次，追回医保基金348.75亿元。

《中国经济周刊》记者梳理了近年来国家医保局通报的骗保典型案例后发现，虚构病情、伪造病历和虚拟住院是最常见的骗保手法。在一些被曝光的案例中，不仅诊断是假的，就连病人都是“演员”，而原本应该收治病人的病房则是空的。

2018年11月曝光的沈阳民营医院骗保事件中，涉事医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金。没有病的“病人”持医保卡来医院办理住院后，不仅能拿到300元的“演出费”，还可以领取到米、面、油等物品。

类似的事件还发生在安徽太和县。今年6月，国家医保局通报太和县欺诈骗保案的彻查结果。经查，太和县共有50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金多达5795.1万元。

在这些案件中，一些中介或者院方招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。按照相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。

以太和县多家医疗机构涉嫌欺诈骗保问题为例，按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等有关规定，根据医院层级不同，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。

事实上，医院获利的渠道不仅仅是“挂空床”这一个方式。通过虚假诊断，医院不仅可以无病虚开，还可以有病多开、虚增住院天数、假用药、假手术、小病大治等等。在整个过程中，虚假治疗产生的药品和耗材可以重新入库，多开的药品可以低价回收。在这些灰色产业链中，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的“救命钱”被当成了唐僧肉，被一层层骗走。

基层、民营医院骗保事件频发，如何有效保障医保基金使用安全？

医保基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。

自2018年9月全国打击欺诈骗取医保基金的专项行动由四部委联合启动以来，国家医保局已开展多轮“回头看”。仅2021年前8月，全国共计处理了违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元，共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。

如此频繁的打击力度，为何骗保事件仍然屡禁不止？

“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人在答记者问时表示，医保基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱，医疗机构逐利动机依然存在、部门联动有待加强等原因，医保欺诈骗保案件才会频频出现。

“每一个骗保事件都不可能是单独发生的，其中不仅仅是涉事医生、医院的责任，还有一些定点药店、医保经办人员，甚至是当地的医保监管单位，都有可能牵涉其中。最关键的问题还是要解决制度上的问题。一个是医保报销本身的制度，另一个是医保监管的制度。”某地医保局工作人员告诉《中国经济周刊》记者，以当地近年来现场检查的情况来看，“医患合谋”的情况相对较多。

很多病人为了能够报销，小病大治，没有必要住院的病情也会住院治疗。

“目前的医保主要是管住院，不管门诊。在一些地方医院，尤其是民营医院，过度诊疗的情况相对突出。病人来看病，可能各种检查就要花很多钱，而这些费用是不能走医保的。我们检查中就发现了这样的问题。有的病人明明只是小拇指骨折，回家静养就可以，但是为了报销拍片费和药费，‘强行’住了七天院。也有的病人打着‘住院’治疗的名义，小病大治，做一系列检查当‘体检’。一方面浪费了国家医保基金，另一方面，也会造成医疗资源的浪费。”该工作人员对《中国经济周刊》记者说。

由于医疗保障基金链条长，涉及主体多，如何有效对医保基金进行监管一直是一个难题。记者了解到，过去很长一段时间，医保基金使用监管都缺乏具体的政策规制。医保管理长期分属于不同的部门，一直没有出台统一的监管方案，而不同管理部门之间的分工也不明确，这在一定程度上造成了医保基金监管的难度。

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”）的正式施行，彻底终结了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，也为进一步加强医疗保障基金监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用，守好百姓的“救命钱”提供了重要保障。

“过去中国医保领域法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规制。《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，也为整个医保制度步入法治化轨道奠定了第一块基石。”全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成如是表示。

根据相关条例，医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出的，不仅要由医疗保障行政部门责令退回，还将处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；对于存在造成医疗保障基金损失行为的定点医药机构，在退回损失资金的基础上，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；对拒不改正或者造成严重后果的，还将暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。

值得注意的是，《条例》对参保人员的义务作出明确规定。今后，如果个人以骗取医保基金为目的，采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式，骗取医保基金，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

责任编辑：王珊珊