多地明确医保支付方式改革三年行动计划

本报记者 倪铭

据中国证券报记者统计，继国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》后，目前已有安徽、青海、内蒙古、湖南、江西、甘肃等地发布医保支付改革三年行动计划/实施方案。

改革春风吹起，上市公司纷纷加码布局。国新健康接连公布中标DRG/DIP信息系统项目；久远银海承建的四川、云南、浙江等地区DRG/DIP项目大部分通过验收并进入实际付费结算；塞力医疗宣布已承建4个国家级平台、12个省级/副省级平台的信息化建设。

医保支付改革步入深水区

1月6日，安徽省医疗保障局发布《安徽省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案》，提出2022年底全省17个统筹地区全面开展DRG/DIP支付方式改革，实现统筹地区全覆盖；2023年底，所有统筹地区基本实现符合条件的医疗机构、病种、医保基金全覆盖；2024年底，基本建立全省统一的医保支付新机制。新增亳州市、池州市以及省直医保开展试点工作，2022年底前启动模拟付费，2023年6月底前实现实际付费。

1月6日，南京市医保局发布公告，正式实施DRG付费方式改革，公布36个病组名单，包括食管炎、胃肠炎组；结肠镜治疗操作组；糖尿病，伴并发症或合并症组等。南京成为全国首个使用CHS-DRG分组方案1.1版本，并率先使用中医分组的城市。此外，南京医保局开发了医保高铁DRG专区，按照管理层次、机构级别和时间跨度等不同维度，动态展示120余项DRG运行指标参数，全天候、多维度、多层次、精细化地呈现南京市DRG的运行效能和质量。

据了解，DRG即按疾病诊断相关分组付费，是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准。DIP即按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。DIP病种分值形成的基本原理是疾病越严重、难度越大、消耗越多，导致资源消耗程度越高，分值越高。

业内人士表示，DRG是从临床出发，DIP是以历史数据为依据进行支付管理。前者在全球推行较多，但涉及到分组，基础条件和专业性要求较高。鉴于我国部分中西部地区病案和编码管理比较落后，因此不能照搬国际支付模式。目前，国家医保局公布的开展支付方式改革的101个试点城市中，DIP有71个试点城市，DRG有30个试点城市。

上市公司积极参与

1月10日，塞力医疗在互动平台表示，公司参股的金豆数据目前在DRG/DIP试点城市市场中占据龙头地位，中标试点城市数量位居前列，目前已承建4个国家级平台、12个省级/副省级平台以及三明、深圳等近40个地市级平台的信息化建设。

同日，国新健康在微信公众号发布公告，公司中标“深圳市医疗保障局医药服务管理专业技术服务项目”，提供医保结算清单质控、本地化分组方案、付费标准测算、医药机构运行监测及宏观决策分析等DRG和DIP双模式全栈式服务。

深圳市政府采购监管网数据显示，国新健康中标价格为160万元，低于第二名久远银海的209万元。此前，国新健康中标“甘孜州按病种分值付费（DIP）信息系统建设服务采购项目”。据四川省政府采购网，此次成交价格为332.18万元，约定该DIP平台于2022年6月30日前建设完成，2022年10月1日正式上线运行，率先将州本级定点医疗机构纳入病种分值付费。

除在医保方面加码布局外，多家上市公司表示，为医院也提供了一系列DRG/DIP解决方案。东华软件表示，公司在逾200家医院已上线院端DRG/DIP产品。久远银海表示，公司在近百家医院、10个省多家医共体完成院端DRG/DIP的落地应用，目前承建的四川、云南、浙江等地区DRG/DIP项目大部分通过验收并进入实际付费结算。

民生证券认为，DRG/DIP作为一种数字化、系统化的新型支付方式，能在节约各方资源的前提下，提高系统整体效率，实现医院端、医保端、病患端的多方共赢。医保局方面加码医疗IT建设如火如荼，以省级为单位快速覆盖各统筹区。医院方面出于行业政策、控本控费、绩效考核的需求，有充足动力推进DRG/DIP建设。经测算，医院方面将带来192.16亿元的市场空间。

盈利难问题待解

中国证券报记者观察到，尽管上市公司加码动力足，但仍面临盈利难的问题。

1月10日，塞力医疗公告称，公司致力于为医疗机构提供SPD+CDSS（临床辅助决策系统）+DRGs/DIP医保控费服务为一体的智慧医院精益化管理服务方案。但是，业务转型尚需投入与发展周期，SPD业务整体尚处于建设阶段，现阶段整体毛利率在10%左右，低于原IVD业务毛利率水平，存在导致公司整体毛利率下滑的风险。

国新健康在接受机构调研时表示，2020年国新健康数字医保业务整体上毛利率为负，主要因为项目定制化程度高，通常会涉及复杂的医学、药学、统计学等领域问题，需要由相关方面专业人员来解决，人工成本较高。预计截至2022年底，公司数字医保板块收入尚不能覆盖总成本。

责任编辑：梁晨婕