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糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管合并症之一，糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情往往不可逆转，进行性发展直至终末期肾功能衰竭。据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5%～10%。所以糖尿病肾病的治疗关键在于早发现，早治疗，发展进入终末期则需肾脏替代治疗。替代治疗包括：腹膜透析（PD）、血液透析（HD）及肾移植或胰-肾联合移植。每种治疗方式有各自适应症、优缺点。（附表）对糖尿病肾病应首选哪种肾脏替代治疗，如何评价PD在糖尿病肾病治疗中的利弊，目前还存在争议。但对于严重出血、心血管功能不稳定及不能耐受HD患者，应首选PD。

表：几种DN替代治

一、糖尿病肾病腹膜透析适应症

糖尿病肾病时由于存在蛋白合成障碍，肌肉总量下降，其血肌酐水平通常不能反映疾病的严重程度，与非糖尿病终末期肾衰患者相比，其水钠潴留，贫血及全身中毒症状更为显著。当进展至终末期肾衰时，往往出现其他系统严重的并发症，特别是心血管系统并发症，故不少数学者认为糖尿病肾病肾功能衰竭患者应更早开始接受替代治疗，其透析指征为：

①一般情况尚可，无严重并发症，当Scr≥528umol/L或Ccr降至5～15ml/min时，应进行透析治疗；

②出现严重酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症等并发症，Scr≥440umol/L或Ccr降至15～20ml/min时即可开始透析；

③高龄及消瘦患者应以Ccr为准，无严重并发症者当Ccr降至15ml/min即可行透析治疗；

④肾病综合征或老年营养不良患者，当Ccr降至15～20ml/min开始透析治疗可改善预后。

二、糖尿病肾病腹膜透析方式选择

透析方式的选择应根据腹膜平衡试验（PET）的结果而定。血糖控制在16.5mmol/L以下时，PET可反映腹膜转运功能。

①高转运患者选择间歇腹透（IPD）或夜间间歇腹透（NIPD）；

②高平均、低平均应选择持续性不卧床腹膜透析（CAPD）；

③低转运者不适合做腹膜透析，应选择其他治疗方式；

④持续循环腹膜透析（CCPD）因不利于血糖的控制，一般很少采用。

三、糖尿病肾病腹膜透析胰岛素给药方法

目前市场上供应的腹透液品种单一，绝大多数为葡萄糖透析液。临床实践证明只要合理使用胰岛素，选择含糖量低的透析液，可以有效控制糖及脂代谢紊乱。糖尿病肾病行腹透时通常选用常规胰岛素（RI），给药途径有腹腔、皮下或两者联合。

腹膜对胰岛素转运存在个体差异，对于溶质转运快的高转运患者，采用腹腔内胰岛素给药方法可以理想控制血糖。具体方法：①将每日胰岛素总量平均分为4份，再额外给予对抗透析液中葡萄糖的胰岛素，1.5%葡萄糖透析液每升加1～2u，2.5%葡萄糖透析液每升加2～4u，4.25%葡萄糖透析液每升加4～6u；②腹腔内胰岛素给药，胰岛素用量是皮下胰岛素用量的1.5～3倍，可采用直接将透析前皮下胰岛素用量的2倍平均分为4份加入透析液中（无论选用何种浓度的葡萄糖）；③将早、中、晚三餐前皮下注射的胰岛素量分别加入到前三袋透析液中，餐前20分钟进行透析液交换，另外还要根据透析液中葡萄糖浓度增加胰岛素用量（如1.5%葡萄糖透析液每升加1～2u，2.5%葡萄糖透析液每升加2～4u，4.25%葡萄糖透析液每升加4～6u），睡前胰岛素的用量应减少20%～50%，以便防止夜间低血糖的发生。

低转运患者主张采用皮下胰岛素途径，或皮下与腹腔内胰岛素联合给药。具体方法：三餐前用皮下胰岛素，腹透时根据选用的葡萄糖浓度加入不同剂量的胰岛素（葡萄糖与胰岛素比例一般为4～6：1）。一般认为控制空腹血糖＜7.7mmol/L，餐后血糖＜11.1mmol/L较为理想。

对于CAPD患者，由于透析液留腹时间每次相对较长，胰岛素可持续经腹膜吸收，产生持续降血糖作用，故胰岛素腹腔内给药更适合这部分患者；而间断非持续性腹膜透析（IPD），由于透析液在腹腔中留置时间缩短，葡萄糖经腹膜呈高度吸收状态，胰岛素经腹膜吸收速度不及葡萄糖快，故糖尿病腹透患者采用间断腹膜透析时，腹腔内胰岛素给药方式易发生高糖血症。

研究表明，皮下应用胰岛素与腹腔内给药对控制血糖的疗效是基本相同的。长期腹腔给药可引起腹膜纤维化，腹膜超滤功能下降，但在停止腹透1个月后其转运功能即可恢复。值得注意的是，近年还发现长期腹腔内胰岛素给药可导致肝脏被膜下广泛脂肪变性坏死，这是因为肝脏被膜下长期积蓄高浓度的胰岛素可促使游离脂肪酸合成甘油三脂。

四、糖尿病肾病腹膜透析存在的问题

选择胰-肾联合移植是目前终末期糖尿病肾病患者比较理想的治疗措施，但限于各种条件只有极少数患者能得到这种治疗，而多数患者只能通过透析治疗延长生命。由于PD流动力学稳定，对残余肾功能的保护优于HD，无需做动-静脉瘘，腹腔内注射胰岛素使血糖的控制更加简便、符合生理，临床上曾普遍认为糖尿病患者应该更适应选择PD方式。经过近十年临床实践发现：老年糖尿病患者PD的远期生存率低于HD。（附图）美国肾脏病协会大样本调查也提示，年龄大于58岁的老年糖尿病患者PD远期病死率高于HD，且生活质量较差。有资料表明糖尿病患者腹透的生存率第1年为83%，5年仅为39%，远低于非糖尿病腹透患者，也低于糖尿病血透患者。据美国肾脏资料系统（USRDS）统计，老年糖尿病PD患者心血管系统死亡率明显高于HD患者，而与感染相关的死亡相对危险因素也比HD高35%。近年来还有文献资料显示，腹透的住院率高于血透患者，特别是糖尿病患者。住院主要原因有心血管病变、腹膜炎或其他感染、营养不良及血糖控制不佳等，这说明PD治疗有较高的并发症。目前腹透采用葡萄糖透析液，长期透析可导致体内糖、脂肪的代谢紊乱，特别是糖尿病患者血脂水平（甘油三脂与低密度脂蛋白）显著增高，从而增加了心脑血管的并发症；腹膜透析丢失大量白蛋白及氨基酸，导致严重营养不良从而增加病死率；对于残余肾功能极低或腹膜功能呈高转运的患者，特别是腹透2年后，残余肾功能进一步减少，体重增加，不易清除足够的水分达到透析充分的患者，病死率明显增加；相对血透患者而言腹透患者的随访工作有待进一步加强。与血透相比，虽然腹透存在一些不完善的地方，但由于患者年龄、遗传因素及伴随疾病等个体差异，透析方式本身或患者合并其他并发症的影响，开始透析时间及透析剂量不同，不可能排除患者的基础病变等因素，是否以腹透作为糖尿病终末期的首选治疗方式还无定论，尚需大量的严格的临床对照研究。

图：老年糖尿病患

五、糖尿病患者腹透治疗的未来展望

终末期糖尿病肾病透析患者与其他疾病肾功能衰竭透析患者相比预后极度不良，这是因为糖尿病患者透析前往往已伴有其他重度合并症，故透析期间应尽量防止合并症恶化。糖尿病PD患者与非糖尿病PD患者的治疗没有根本差别，只是前者更注重血糖的控制，以预防与减少合并症的发生。因此，改变腹透液的成分，使之更加适应糖尿病患者的生理状态是未来发展的方向。除葡萄糖外目前已用于临床或试用于临床的其他透析液渗透剂有氨基酸、多聚糖、葡聚糖及肽类等。

以氨基酸作为渗透剂的透析液其特点是：不含葡萄糖成分，渗透压与标准的2.5%葡萄糖腹透液相类似（365Osmmol/L～396Osmmol/L），不仅可产生较好的超滤作用，还可直接补充人体所缺乏的营养物质，特别适合用于糖尿病PD患者，尤其是合并营养不良的透析患者。临床实践证实，CAPD患者使用氨基酸透析液后，多数患者血清白蛋白、转铁蛋白显著升高，营养状况明显改善。但部分患者使用这类透析液后会产生或加重酸中毒，故有酮症酸中毒倾向的患者应慎用。

多聚糖是由淀粉水解后产生的一种分子量较大的低聚糖分子，其呈等渗状态，超滤作用是通过胶体渗透压来获得的。以多聚糖作为渗透剂的透析液其特点是：渗透压维持时间可达12小时之长，超滤量较葡萄糖大，肌酐清除率较普通透析液明显增加。但多聚糖在体内代谢后生成大量的麦芽糖，持续高麦芽糖血症是否会对机体产生不利影响，目前还不清楚，有待进一步观察研究。

葡聚糖、肽类与多聚糖一样均为大分子渗透剂，葡聚糖渗透性强，但超滤作用差，且易引起腹腔出血；肽类超滤作用好，且可增加氨基酸水平，但易产生过敏。

营养不良是增加糖尿病PD患者死亡率的一个非常重要的危险因素，应引起我们医务工作者足够的重视。PD可丢失大量蛋白、氨基酸、维生素及其他溶质，故应对患者定期进行营养状况的评估，必要时进行饮食治疗。

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