国家医保局：探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度

国家医保局：探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度

国家医保局成立后，统合了基本医疗保险、大病保险和医疗救助。实现城乡统筹，减少了沟通成本，如果是原来的格局，就会多出很多协商环节。

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专访国家医保局熊先军司长：探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度

本刊记者/李明子

发于2020.5.25总第948期《中国新闻周刊》

截至5月6日，各省（区、市）及新疆生产兵团医保部门提前拨付定点救治医疗机构定向资金约193.85亿元，其中湖北省约37亿元。

“这次疫情防控，在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上，对医药费个人负担部分由中央和地方财政给予补助，有些地方还对异地就医患者实行先收治、费用财政兜底等政策，保证了患者不因费用问题而延误救治。”2月14日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上这样指出。

随着新冠疫情进入拖尾期，黑龙江、湖北与吉林等多地出现反弹。“只要疫情不结束，我们的工作就不会结束。” 国家医保局医药管理司司长熊先军说，从1月初到现在，工作一直没停下，但年前研究商讨“医保预付+财政补助”政策期间最忙。5月11日，他在国家医保局的办公室接受了《中国新闻周刊》专访。

中国新闻周刊：疫情期间，国家医疗保障局要求各地预拨医保基金，截至目前，实际预付、结算工作进展如何？

熊先军：为消除医疗机构顾虑，确保患者不因费用问题延误治疗，全国医保部门及时调整有关医疗机构总额预算指标，对新冠病毒感染的肺炎患者医疗费用单列预算，不占用当年总额预算指标；同时，经办机构预拨专项资金用于新冠肺炎医疗救治。

医保预付的原则是“宽打”，统筹地上报2例患者，拨下去的可能是10例患者的费用。全国共拨付137.85亿元，最终以结算为准，实际支付并没有想象的那么多。截至5月6日，全国新冠肺炎确诊和疑似患者结算人次达11.82万，医疗总费用约17亿元，医保支付约11.33亿元，占总费用的66.6%。湖北省确诊和疑似患者结算达7.9万人次，医疗总费用约13.3亿元，医保支付约9.22亿元，约占全国新冠肺炎医保支付金额的81%。

在控制疫情方面，医保提供了很好的资金支持，最大的作用就是稳定人心，让老百姓放心、主动去看病，在行动上配合国家“应收尽收、应治尽治”的防疫政策，不因费用问题延误治疗、继而造成更大范围的传播。

目前，实际人均医疗费为2.28万元，高于3月底统计的1.7万元，这是因为结算工作还没有全部完成，随着后期重症患者比例升高，平均费用也会有所增加。重症患者人均治疗费用超过15万元，少数危重症患者治疗费用甚至超过百万元，均按规定予以报销。凡确诊和疑似患者的医疗费用，在基本医保、大病医保、医疗救助结算完以后，个人负担部分由财政给予补助。

中国新闻周刊：封城前一天，国家医保局与财政部提出了“两个确保”政策，当时国家医保局是如何应对、制定出相关救治政策措施的？2003年SARS的应对举措有哪些可借鉴的经验？

熊先军：2003年SARS时，北京患者在小汤山集中治疗。当时我在人社部，正好也负责这部分工作。SARS也是乙类传染病按甲类管理，由医保支付后、财政补助，目前这个做法吸收了SARS的经验。

不同的是，这次抗击新冠疫情，医保资金到位速度更快。首先是国家的制度优势，一方有难、八方支援，包括财政部、医保局、卫健委等多个各个部门加快行动，按照中央指示，把人民群众的生命安全和健康放在第一位。

第二，国家医保局成立后，统合了基本医疗保险、大病保险和医疗救助，实现城乡统筹，减少了沟通成本。如果是原来的格局，就会多出很多协商环节，比如，还要到卫生部询问新农合的意见，并征求民政部的医疗救助部门如何一起完成付款。而现在，医保局只需与财政部商讨费用问题，很快达成一致意见，这就是国家医保局成立后的机构改革红利。

1月7日，中共中央总书记、国家主席习近平主持召开中央政治局常委会会议时，对做好疫情防控工作提出了要求。医保局坚决贯彻习总书记重要指示和中央政治局常委会会议精神，在中央新冠肺炎领导小组、国务院联防联控工作机制统一领导下，第一时间研究部署医疗保障系统防疫防控工作。

1月20日，卫健委宣布新冠肺炎为“乙类传染病按甲类管理”，当天卫健委主持的电视电话会议上对各部门工作进行了分工，医保局主要研究确诊病例的医疗保障问题。当时，我们和财政部一起商量，提出了“两个确保”的总基调。22日，医保局会同财政部印发了《关于做好新病毒感染肺炎疫情医疗保障的通知》，提出确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治的具体内容，即“两个确保”。

关于疑似患者的医保问题，在1月27日会同财政部、国家卫健委一同印发的《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》中有说明。

两个《通知》确定了对确诊和疑似患者实行先救治、后结算的总要求。在基本医疗、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。

同时，医保局根据卫健委出台的诊疗方案，及时将相关药品和医疗服务项目临时纳入医保目录。例如早期临床使用的克力芝，原本适应症是艾滋病，疫情期间治疗新冠肺炎也可以报销。实际发生费用、但在诊疗方案之外的医疗花费，医保也支付了，例如治疗新冠过程中因基础病产生的医疗费用。

疫情期间，医保的工作重点是在湖北省和武汉市，第一时间将火神山、雷神山、5家民营医院等医疗机构纳入定点，确保“应收尽收”。医保局的后续工作还在进行，为完善各统筹地配合结算、准确掌握新冠病毒感染信息，2月14日，印发通知，统一新型冠状病毒感染相关的疾病分类（ICD）代码。4月3日，会同外交部、财政部、国家卫健委印发了《关于外籍新冠肺炎患者医疗费用支付有关问题的通知》。目前还有一部分结算工作仍在进行中，主要是重症患者和异地治疗。

中国新闻周刊：此次新冠疫情花费是否会对今年医保基金造成一定压力？异地就医新冠肺炎患者医保结算的顺利实现，需要解决哪些问题？

熊先军：疫情对医保支付是不会有压力的。

总体来看，受疫情影响，今年1~2月医疗机构就诊人次和费用均呈现下降趋势，结算人次较去年同期下降了22.36%，医疗费用及相应的医保基金较去年同期都减少了26%以上。

当前全国疫情防控形势总体是好的，医院的日常诊疗活动开始恢复，预计医保花费在后期会有反弹。不过，现在虽然在一些大三甲医院又出现人满为患的情况，但仍有相当部分人还是不愿意到医院看病的，疫情对其他疾病治疗需求有一定程度的挤压。我们初步评估，全年医保经费大概会比去年减少5%的支出。

关于异地治疗，首先，医疗机构无论如何都要执行“先治疗、后结算”的要求；第二，由就医地医保部门先跟医院结算，然后国家医保局再组织全国清算，这是医保部门之间的清算过程，不影响患者待遇。目前结算工作还在继续，还不能确定异地就医患者的比例。

异地就医最大的问题就是参保病人信息填报不准，姓名、身份证号、电话号码等信息有误，无法确认参保人身份和医保统筹地，但这只是极个别现象。

中国新闻周刊：医保局局长胡静林4月22日在《旗帜》杂志上发表的文章提出，“要总结新冠肺炎疫情期间医疗保障实践做法，完善重大疫情医疗救治费用保障机制。”该保障机制应如何建立？此次防疫还有哪些具体做法值得总结和今后借鉴？

熊先军：3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求完善重大疫情医疗救治费用保障机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。我们正在做的就是这项工作，探索对于特定人群和特定疾病医药费实行豁免制度，将这次疫情防控的政策措施转化为长效的制度安排。这项工作还需与财政等相关部门协商。

“互联网+医疗”在抗击疫情期间起到了积极作用。医保部门将符合条件的“互联网+医疗”服务费用纳入医保支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务，弥补了线下医疗缺口。武汉针对门诊重症慢病患者的需求，每日纳入医保支付的“互联网+医疗”服务费用超过1300单，向定点零售药店流转处方超过1100单。

未来“互联网+医疗”的医保政策还在研究中。总体来看，首先，医院可以做互联网医疗，如中日友好医院的互联网医疗，第三平台与实体医院联合创建互联网医院，也可以通过签订补充协议的方式纳入医保定点；其次，参保病人在网上复诊的费用、流转处方在医保统筹地区的费用，可以纳入医保支付；再次，是要加强对互联网医疗服务行为的监督，推动互联网医疗逐步规范，医保不会对不规范的医疗服务进行支付。

疫情期间还落实了“长处方”的医保报销支持政策，支持将处方用药量放宽至三个月，方便了慢性病患者及时用药，减少感染风险，但这加大了医保控费难度。我们还需要在进一步评估监管问题的基础上，决定长处方的政策在疫情之后是否还延续。

责任编辑：梁斌 SF055