舍弃传统医疗控费博弈思维 保险公司如何打造"医 药 险"一体模式

原标题：舍弃传统医疗控费博弈思维 保险公司如何打造“医、药、险”一体模式？

保险公司不断尝试切入医保、医院、药企、药店、健康管理服务乃至健康科技等环节，通过生态模式来打通数据和客户服务，以获得更多的数据优势和技术能力，从而改变当前被动的局面。

近段时间，保险公司纷纷开启“医、药、险”的新模式，打通药企、药店、保险三方。

这在“带病人群”的保障上尤为明显。例如，众惠相互与健帆生物联合推出的“肾爱保·爱多多肾病保险”，在为慢病群体提供风险保障的同时，以健康管理作为指导，提高慢性肾脏病患者的生活质量。

这折射出，保险公司从提供风险保障，向健康管理方案的制定者和执行者转变的探索和实践。无论是惠民保险，还是慢性疾病保障，抑或是互联网保险创业公司的新赛道，与健康管理的结合都是重要突破点。

整合医养健康资源

作为健康管理、医疗服务、药品福利的支付方，保险公司正在加速整合体检机构、医疗资源、健康管理机构、医药厂商等多个大健康相关产业。保险公司的角色和定位发生着新的变化，从提供单纯的风险保障向健康管理方案的制定者和执行者等多元化角色转变。

众惠相互董事长李静对21世纪经济报道记者表示，保险公司需要把风险控制能力贯穿于产品经营的各个环节，从前期的数据采集、风险定价，到核保能力、控费能力，以及能否提高带病群体对慢病管理的依从性，通过有效的健康管理服务降低重疾发生率等，都是保险公司需要面对和解决的问题。

在这一领域的创新，需要基于对人群的精准细分和对风险的充分判断，并在核保、定价和运营领域相应采取适当的风控措施，否则有可能给保险公司带来高赔付的影响。

又比如，信美相互联合法国再保险及其全资子公司ReMark、正大天晴及智保科技，共同推出针对慢乙肝患者的“福气保慢乙肝福利管理计划”，则在用药福利及保障的设置上与用户用药、检查等自我管理行为密切相关，旨在打通药企、药店、保险三方。

在此之前，信美相互已与莱美药业子公司签署合作协议，双方将在国内甲状腺疾病健康管理领域建立产品合作关系。

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾告诉21世纪经济报道记者，在大健康产业链上，保险公司处于下游，传统上扮演支付方的角色，在健康数据和医疗技术方面处于劣势，风险管理与成本费用控制方面是被动的。因此，过去几年，保险公司不断尝试切入医保、医院、药企、药店、健康管理服务乃至健康科技等环节，通过生态模式来打通数据和客户服务，以获得更多的数据优势和技术能力，从而改变当前被动的局面。但是，这些探索并非一帆风顺，过程中遇到了诸多挑战，这些挑战来自于医疗体系格局、医学专业壁垒、法律限制、行业标准主导力缺乏等因素。

此外，这也催生了创业新赛道。刚刚完成D轮融资的水滴公司已在数月前启动了一项探索“保险+医药”模式的新项目，暂定名为“水滴好药付”，面向健康体和带病体人群提供药品和服务，旨在利用商业保险整合支付方和药企。

水滴公司创始人兼CEO沈鹏对21世纪经济报道记者表示，水滴公司正在与一家知名药企探讨针对肝病患者的保险方案。“水滴保险商城已与60多家保险公司合作，我们和药企想清楚针对肝病患者的保险方案之后，会与这些公司沟通，看看哪家保险公司愿意与我们一起共创。”

被中国太保旗下两家子公司领投C轮的妙健康，其互联网医院服务是以“药店”为核心场景。具体而言，妙健康在药店搭载“嵌入式互联网医院”，结合智能化药学服务和智慧药房CRM等核心能力，联合药企、保险公司，为患者提供“用药+服务+保险”一体化解决方案。

舍弃医疗控费博弈思维

“医、药、险”是保险公司延伸大健康产业链的一个切入点。

在8月24日的中期业绩发布会上，中国太保表示，将积极构建三个平台：一是改造专业健康险公司，引入新的基因，在历史基础上实现专业化经营能力的新突破，尤其要提升产品创新、健康服务融合、智慧营运、风险控制四项中台能力，以及线上化发展能力。二是建立互联网医疗平台，在与客户高频服务的医疗领域打造自建平台，跟名医名院形成紧密的协作，包括建立医生管理平台、医联体建设中心、医疗产品开发中心、商保服务开放中心等，打通“医、药、险”，形成线上线下健康管理服务能力。三是建立健康产业投资基金，立足高起点、创新性和成长性，打造健康产业的集中投资管理平台，与头部机构形成合作，通过母基金、子基金的工作机制，围绕医疗服务、医疗科技、医药器械、健康管理四大领域，进一步完善健康产业生态布局，赋能保险主业。

周瑾指出，打造保险公司在大健康领域的核心竞争力，需要从根本上舍弃传统上医疗控费的博弈思维，而是从健康产业的服务属性入手，发挥保险行业的服务优势和引流功能，通过解决产业链上其他各方的痛点，与医疗机构与药企的技术属性形成互补，寻求共赢模式，激发协同效应。

例如，部分保险公司通过与政府合作推出惠民保险，解决政府和医保痛点的同时，拓展下沉市场客群，可以积累数据和经验，并实现低成本的获客；创新处方外流模式，在解决医院服务不足与患者满意度低等痛点的同时，有机会改善与医院以及消费者的关系，并探索更多的合作与业务拓展空间。

此外，针对慢病人群，保险公司借助医院和医疗机构的技术能力，利用线上工具平台和生态模式，积极干预用户的日常健康管理活动，从而达到用户健康水平提升、保险公司赔付下降及客户黏性增强、药企锁定长期患者等共赢目的。

其中，各地兴起的惠民保险的突破点或在于和健康管理的结合。例如，在慢病管理、用药服务等方面，实现进一步的能力提升。在发展惠民保险的过程中，保险公司需要和医药服务及健康管理机构进行深度合作，一方面惠民保险需要借力医疗管理机构（TPA）系统的医药服务网络，对患者进行初筛和引导就医，实现分级诊疗和患者管理，有效遏制医疗资源滥用，从源头实现控费。另一方面，惠民保险还需要配套建设医保智能风控系统，针对医疗保险基金使用中存在的风险进行大数据监控及AI反欺诈。

北京工商大学保险专业副主任宋占军对21世纪经济报道记者坦言，无论是惠民保险、健康管理服务还是药品福利管理，保险公司还处于起步阶段，盈利模式还不清晰，特别是在激烈的市场竞争之下，发展前景有待跟踪。保险行业在“医保、医药、医疗”的三医联动中加强产业链布局，目前最大的困难在于高等级医疗机构业务收入中，商业健康保险保费收入占比有限。保险行业应从多个层面进行探索，例如通过特定专科诊疗、基层诊疗、家庭医生签约服务等，逐步融入医疗服务体系，打通医疗服务的各个链条。

目前，保险公司在健康管理业务上的盈利点主要包括：体检业务、专业化的健康管理服务和就医绿色通道服务。例如，专业化的健康管理服务商，可以为个人及团体用户提供健康档案、健康风险评估、健康咨询、健康促进、健康干预、康复管理等服务。这部分服务专业度高、客户交互频次多，具有一定技术壁垒。一旦获得认可，容易产生客户黏度，成为长期稳定的盈利点。

（作者：李致鸿 编辑：马春园）

责任编辑：戚琦琦